直视下微创手术治疗高血压脑出血

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　　中图分类号：R743.34
　　文献标识码： A
　　文章编号： 1672-3783(2008)-3-0033-01
　　【关键词】高血压 脑出血 微创伤手术
　　
　　笔者1998年以来，应用透明脑镜微创手术治疗高血压脑出血53例，疗效满意，现报告如下:
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组53例，男38例，女15例，年龄最大83岁，最小27岁，平均58.5岁。有明确高血压病史者43例，均未经内科系统治疗。
　　1.2 CT检查 扩展型壳核出血15例，扩展型丘脑出血12例，局限性壳核出血15例，皮质下出血7例，出血破入脑室33例，根据多田氏［1］方法计算，血肿量30-50ml 14例，51-100 ml 32例，100ml以上7例。
　　1.3 手术指征 近年来高血压脑出血的手术治疗已得到公认，尤其是微创手术的应用，使手术的适应证趋于扩大。我们判定手术的根据是①1983年金谷春之［2］神经病学V度分法，Ⅱ―Ⅳb度均积极手术治疗，I度不需手术，V度不宜手术；②1988年蒋大介提出的CT分型，以扩展型为主要特征；③根据血肿量，幕上血肿超过30ml为手术指征。
　　1.4 手术方法及其选择 ①定位：依据CT片提示的基线（外耳道与骨性耳孔相差1cm）向上每1cm作标记，或用耳尖上第一层面线为标志线向上找到血肿的上下界，以片示耳尖为中心确定血肿前后界，两线焦点为血肿中心。②操作方法：于血肿中心部位作直切口4cm，撑开钻孔并十字切开硬脑膜，电灼皮层0.3cm，脑针穿刺抽吸，50ml以内血肿吸出少于二分之一，大血肿抽吸少于2/3的；原位咬骨窗3cm×3cm，硬脑膜切开2cm×2cm（抽吸后脑压力已下降），电灼皮层0.8-1cm，沿穿刺孔方向插入脑镜，脑镜的镜蕊头端钝园，直径1cm，与白质纤维平行进入，只对脑组织轻微扩张，损伤甚微；脑镜为透明材料研制，可见脑与血肿的关系，取出镜蕊，直视下吸除血肿；左手握脑镜并可调整镜头在血肿腔的方向，吸引过程中不断用生理盐水冲洗血肿腔，保持视野清晰，并可用双极电凝或明胶海绵止血，术毕通过镜腔放入硅胶管引流。
　　
　　2 结果
　　
　　术后次日或三日内复查CT，发现完全清除血肿11例，剩余10m1以内36例，11―20ml6例，20ml以上但比原血肿减少三分之二的9例，2例与原血肿相当，对20ml以上余血均用5000―10000U/1ml尿激酶注入，保留2h，开放4-6h，一般1―3次，或调整引流管的深度即可引出大部分余血，通过本法治疗的53例，按高血压脑出血疗效标准，I级12例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，V级2例，死亡7例。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 手术特点大骨瓣清除血肿创伤大，术后水肿反应重，易发生脑疝死亡；碎吸法具有盲目性，易出血而不利止血，危险性增多；单纯钻孔抽吸只能解决三分之一病例。本组每例手术前都准备好脑镜，对钻孔抽吸不满意者将原钻孔扩大为3cm×3cm骨窗，使用脑镜直视下清除血肿。硬脑膜与脑组织损伤很小，并可通过镜腔用双极电凝止血，这样血肿清除后，脑组织下陷，脑搏动良好，引流管仍从原切口引出，该手术并不增加创伤，可直视下止血，清除血肿较完全，简便易行，对助手的要求不高，有利于基层医院专科医师不足的情况下开展手术。
　　3.2 手术时机 有人［3］早在1984年提出发病7h内为超早期手术，死亡率8.2％，张延庆等［4］报告超早期手术具有良好的结果。超早期手术的观点已被神经外科医师普遍接受，但做到有一定困难，尤其在基层医院，病员大多数来自农村，从发病到手术要几经周折，大多数失去了超早期的机会。本组病人只有13例在7h内手术。实践证明，只要尽早清除血肿，充分减压，术后并发症明显减少，功能恢复也较理想。
　　3.3 注意事项 ①术前要积极争取时间，尽快开颅；②定位要准确，定位方法应简便可靠；③清除血肿时避免吸除血肿腔周边的脑组织，因水肿易出血，有出血时，不可移动脑镜，让助手固定脑镜，术者边吸边通过镜腔用双极电凝止血，1例活动性出血，用明胶海绵滴上ZT生物胶止血成功；④不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防出血；⑤术中反复用生理盐水冲洗，保持术野清晰，退出脑镜时注意创道止血；⑥放在血肿腔内的引流管由原切口引出。
　　3.4 影响预后不良的因素有下列情况 ①手术后血压仍高于160/100mmHg，应用利血平效果不佳者；②术前出现应激性溃疡；③年龄大，或伴有心、脑、肾等重要脏器慢性疾病者；④术中止血不彻底或引流不畅；⑤长期吸烟有肺功能障碍者；⑥血肿破入脑室，充满第四脑室或中脑导水管堵塞者；⑦出血直接波及中脑、下丘脑，手术前后即出现中枢性高热或去脑强直者。
　　
　　参考文献
　　［1］ 多田明弓．CT脑内血肿量的测定［J］．脑神经外科，1981，9：151．
　　［2］ 金谷存之，他．出血性疾患的外科治疗高血压脑内出血（被壳出血）［J］．外科Mook，1983，32：43-44．
　　［3］ 金子满雄。急性期血肿摘出术［J］．日独医报，1984，29(4)：516-517．
　　［4］ 张延庆，颜世清，伦学庆，等，重症高血压．脑出血超早期手术治疗［J］．中华神经外科杂志，1998，14(4)：237-239．

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