胃结肠同时性、异时性多原发癌１例
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文章编号：1009-5519（2007）03-0363-02
中图分类号：R73
文献标识码：B
多原发恶性肿瘤（multiple primary m alignant neoplasms,MPMN）是指同一患者罹患多个原发性恶性肿瘤。多原发性恶性肿瘤的报道近年增多，但同一患者患同时性、异时性多原发癌极为罕见。现将我科收治的1例胃、结肠同时性、异时性多原发癌报道如下。
1病例介绍
患者，男，52岁，因“上腹隐痛伴反酸、嗳气3月”于1996年4月18日入院，偶尔恶心并呕吐酸性胃内容物，解黑色大便约1周，伴头昏、乏力。个人及家族史：嗜烟酒茶20余年，吸烟20支/日，饮酒250～300 g/日（分2～3次），喜浓茶；其母4年前死于淋巴瘤，父死于“胃病”。查体：胃振水音阳性，上腹部压痛。上消化道钡餐检查：胃窦不规则充盈缺损，黏膜破坏，幽门狭窄，胃内大量潴留物。胃镜示：胃窦部溃疡，大小约5 cm×5 cm，有新旧出血灶，厚白苔，围堤样变并小岛状增生，质硬，无蠕动，推之呈团块样移动，易出血，取活检为腺癌。于入院半月在硬膜外麻醉下行胃癌根治术，术中见少量腹水，肿瘤位于胃窦，大小约5 cm ×5 cm × 4 cm，浸及浆膜层、十二指肠球部并致幽门不全性梗阻，肿瘤与胰头、肝十二指肠韧带轻度粘连，大网膜、小网膜及幽门上下缘淋巴结肿大，其余无异常发现。手术切除大小网膜，肿瘤远端3cm处切断十二指肠，切除全胃的3/5，清扫淋巴结；作结肠前输入袢和胃大弯的毕Ⅱ式胃空肠吻合术。术后病理：胃溃疡型腺癌浸及肌层，两切缘净；网膜淋巴结反应性增生。恢复良好出院，此后未作进一步治疗。
患者于1997年11月11日因“胃窦癌根治术后1年半，右上腹包块3月”再次入院。在胃癌术后出院半月时发现解血性稀大便，手纸有鲜红血迹，并两次进行输血等治疗。3个月前发现右上腹包块，伴有头昏、心慌、双下肢水肿。查体：重度贫血貌，上腹正中切口愈合好，右中腹部扪及13 cm × 10 cm × 10 cm大小质硬包块，边界清，欠活动；双下肢凹陷性水肿。上消化道钡餐检查：胃底体交界处黄豆大小龛影，考虑转移癌；吻合口正常。钡灌肠见升结肠中上段肠壁呈不规则花边状，密度不均，活动良好，黏膜像见升段结肠黏膜粗大、乱，长约12 cm，考虑升结肠内占位性病变，呈浸润性生长。B超：右中腹偏外侧见8.5 cm × 7.1 cm不规则、边界清、呈“假肾征”的包块，考虑肠道肿瘤；肝胆胰脾肾正常，胸片正常，血常规Hb 35 g/L，大便OB（++），余无异常。术前诊断：（1）结肠肝曲癌可能。（2）继发性贫血（重度）。（3）胃癌根治术后。经治疗后于1997年12月2日在硬膜外麻醉下行剖腹探查，见上腹部广泛粘连，包块位于结肠肝曲，大小约10 cm × 10 cm × 10 cm，质硬，与胆囊底粘连但无浸润，肠系膜2枚肿大淋巴结，胃无法探查；行右半结肠切除术，并在中结肠静脉右支注入5-Fu 0.5 g。术后病理结果为升结肠腺癌浸及全层，切缘净，系膜淋巴结无癌转移。痊愈出院，未作化疗。
患者于2005年8月9日因“头昏、乏力1年余，加重1月”第三次入院。1年前胃镜检查示：胃空肠吻合口黏膜充血水肿，吻合口大弯可见两个糜烂出血点。4个月前出现上腹部及左中下腹部轻微疼痛，为持续性隐痛，不向它处放射，每日解黄色稀大便4～6次，治疗后症状一度好转，但1月前加重，活动时尤为明显，体重无明显改变。查体：贫血貌，腹部平坦，右中腹部可见两条长约15 cm的纵行手术瘢痕，上腹部及左中下腹部压痛，左上腹可触及一椭圆形包块，质中，无活动，边界欠清，双下肢水肿，其余无异常发现。胃镜检查：残胃炎。结肠镜：（1）距肛门60 cm、65 cm、70 cm处均有菜花样新生物，溃烂、出血、质硬，活检3块均为癌；（2）距肛门20 cm处见1息肉，活检为结肠绒毛状腺瘤。腹部彩超、胸片未见异常。血常规：RBC 3.15×1012/L，Hb 53 g/L；大便OB（＋）。诊断：①横结肠腺癌。②继发性贫血（重度）。③胃癌术后。④右半结肠切除术后。经支持治疗后于2005年8月26日手术，术中见腹腔淡黄色腹水约50 ml，腹腔内肠管与原手术切口、肝脏及肠间广泛粘连，结肠脾曲及距脾曲近端5 cm、10 cm见3个包块，大小相似，约5 cm × 4 cm，腔内生长，均有溃烂出血，在乙状结肠镜引导下距肛门20 cm处见一大小约1 cm处带蒂息肉，术中探查肝脏、脾脏、残胃、胰腺、肠管（包括胃肠吻合口及回结肠吻合口）及系膜、盆腔未发现异常，术中诊断横结肠（包括脾曲）同时性多原发癌（3处），手术行左半结肠切除术和乙状结肠息肉局部切除术。术后病理：横结肠（包括脾曲）3处腺癌浸及黏膜下层，癌肿间肠壁正常，无淋巴结转移，切缘净；乙状结肠20 cm处为绒毛状腺瘤。痊愈出院，随访8月生活良好。
2讨论
2.1诊断标准及发病原因：多原发性恶性肿瘤诊断标准大多采用1932年Warren等制定的标准：（1）每个肿瘤均为恶性；（2）每两个肿瘤之间应有明确的分界；（3）彼此排除互为转移或复发。第二癌与第一癌在6个月内发生的称为同时癌，6个月以上发生的称为异时癌，但并不常见，最常见的是乳腺癌、口腔癌，患者发生第二个癌的机会较正常人高3倍，结肠癌也是常见的多原性癌。本例显著特点是同时性多原发癌与异时性多原发癌在同一个体出现，这极为少见。尽管第一、二次手术间隔19月，但从首次手术后1个月出现血性稀便症状以及肿瘤10 cm大就可以明确胃窦癌和结肠肝曲癌应属于同时性多原发癌；第三次手术发现3个大小相似的癌灶，且肿瘤间肠壁正常说明这也是同时性多原发癌；显然胃癌、结肠肝曲癌与横结肠癌属于异时性多原发癌。
目前恶性肿瘤的发病原因可能与遗传、生活习惯、环境因素等有关。本例多原发性胃结肠癌发病原因在遗传和生活习惯因素上表现尤为突出：（1）遗传因素：其母死于淋巴瘤；尽管其父死于“胃病”，但具体不详；这些说明患者发病有明确的遗传基础，因此遗传因素在本例发病中具有内因作用。（2）不良的生活习惯在患者身上起到了致癌和促癌的作用：烟是导致多器官癌变的明确外因，酒也会导致消化道慢性病变，如食管炎、胃肠炎等，浓茶可能在胃病变中发挥一定的作用。患者长期大量嗜烟酒茶导致发病是有典型意义的。（3）患者平时不注意身体健康体检，使其失去了早日发现病变（如慢性胃病、肠息肉等）的机会，使良性病变最终发展为恶性疾病，这在客观上为多原发癌的发生提供了必要的时间要素。
2.2诊断与治疗：诊断上主要是防止漏诊和误诊；首先提高对胃、结肠同时性、异时性多原癌的认识和警惕，不要只满足于单一癌灶的诊断；其次是术前进行合理的检查（如内镜、钡剂造影、超声等结合）以提高同时癌的发现率。术中仔细探查是防止同时癌漏诊的重要手段。约有30％的多原发癌是在术中被发现，但经过手术仍然有42％的漏诊率[1]，定期随访和必要的内镜检查可以及时发现漏诊的同时性多原发癌和术后发生的异时性多原发癌。本例漏诊同时性结肠肝曲癌实属教训深刻，而术后不进行随访和复查导致同时性结肠肝曲癌和异时性横结肠癌延误诊治确实让人惋惜。
多原发癌治疗一般提倡积极手术治疗。同时性多原发癌在患者条件许可时力求同时手术根治，张雪峰[2]等报道腹腔镜辅助联合根治消化道重复癌效果良好；如患者情况不能耐受同时手术，则选择对患者影响最大的病灶进行治疗，待病情好转时进行次癌的根治术；如已属晚期，选择能改善患者生活质量的术式（姑息性肿瘤切除或消化道改道手术）。本例尽管进行3次肿瘤根治性手术，但恢复良好。
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