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儿科常用抗心律失常药及其应用要点

作者:未知

  心律失常,特别是异位搏动,在小儿比较常见。近年来在基层普及了心电图技术,因而多数能较及时地发现,所以在治疗上需要不断地提高认识。心律失常的治疗总的说来有:手法、药物、电学及手术疗法。在小儿,手法为压迫眼球和颈动脉窦,因迷走神经在5岁以后才逐渐发育完善故在婴幼儿用之效果不好。潜水反射方法多用于小婴儿。电学方法不能广泛采用。药物疗法简便易行,便于普及,是主要的治疗方法。
  1 常用药物
  分4类,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类。
  Ⅰ类 膜抑制剂:分为A、B、C 3组,其作用有所差别(见表1)。
  A组 以奎尼丁为代表,或因副作用较大,或因疗效不够理想,在儿科已很少应用。
  B组 以利多卡因为代表,常用以纠正室性快速心律失常,起效快,疗效好,副作用小,但作用时间短,需要连续用药。利多卡因纠正室性心动过速时,每次用1mg/g,以葡萄糖液稀释至10~20ml,静脉推注。如1次无效,15~20分钟后再重复1次。有效后用同样剂量,以20~30μg/kg•min的速度静脉滴注维持。1次抢救总量不超过5mg/kg。苯妥英钠对室上性及室性快速心律失常都有效,但口服效果不好。室性心动过速时可选用,静脉注射每次2~4mg/kg,以5%葡萄糖液稀释,在5~10分钟内推入,1次量不超过250mg。无效者5~10分钟后可重复注射,疗效稳定后改口服,每次2~5mg/kg,每日3次。但易有胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等,有时有头晕。静脉推注过快时可发生低血压.乙吗噻嗪(Ethmozin)儿科应用时间不久,疗效较好,副作用小,为恶心、呕吐、头晕、乏力等。可用于室性、室上性心动过速及早搏。静脉注射每次1~6mg/kg,加入10%葡萄糖液20ml,在10分钟注完。心律纠正后,改口服每次2~6mg/kg,每8小时服1次。慢心律副作用较大,小儿已很少应用。
  C组 以心律平(Propa~none)为代表,最近已广泛应用于儿科。本药起效快、副作用少,对室上性、室性快速心律失常都有较好疗效,但禁用于心衰、心源性休克、房室及窦房传导阻滞。副作用有:心动过缓、
  传导阻滞及偶见胃肠道反应。其他如氟卡胺(Fiecainide)、英卡胺(encainide),因药源关系,较少应用。
  Ⅱ类 β受体阻滞剂:主要是心得安,口服治疗早搏,效果不理想。在室上性心动过速用其他药物治疗无效时,可试用本药,每次0.05~0.1mg/kg,以葡萄糖液稀释至10ml,静脉缓推10分钟以上,极量为3mg。无效时换药。副作用有心动过缓、传导阻滞,有阻塞性肺疾患和心力衰竭者忌用。在预激综合征患儿,用以预防室上性心动过速发作,口服0.2~4mg/kg•d,分3次服,由小剂量开始,逐渐缓增,按病情需要摸索有效剂量,长期服用。
  Ⅲ类 延长动作电位时间药物:常用乙胺碘呋酮,对房性、室性、交界区心律失常都有较好疗效,但久用副作用大,最常见便秘、恶心、呕吐,查心电图可见Q―T间期延长、传导阻滞,有的发生角膜色素沉着、甲状腺功能紊乱。如定期检查,发现及时换药,可逐渐好转。偶见肺纤维化,是不可逆的,停药亦难恢复,故用药期间要定期进行肺部X线检查.一般连续用药最好不超过4个月.口服5~10mg/kg•d,分3次服,1周后减至其1/3至1/2量维持。本药起作用慢,服后4~10日起作用,停用后,尚能维持作用1~2周。静脉注射因供应关系,使用较少,剂量每次2.5~5mg/kg。溴苄胺(Bretylan)对室性心律失常效果好,有除颤作用,口服已很少用。抢救室性心动过速或心室纤颤,其他药物无效时可试用本药,可静脉(或必要时心内)注射,每次2~5mg/kg,溶于5%葡萄糖液10~20ml,在5~10分钟内缓慢推注。年长儿首剂不超过150mg,无效时15~30分钟后可重复1次,疗效稳定后用同样剂量肌内注射,每6小时1次。
  Ⅳ类 钙拮抗剂:常用异搏定(Verapamil),口服效果不理想,多用静脉注射治疗室上性心动过速。剂量每次0.1~0.15mg/kg。缓慢注射,每分钟注入不超过1mg。剂量过大、注射过快,可发生低血压、心源性休克或Ⅲ°房室传导阻滞,小婴儿慎用。
  2 临床应用中应考虑的几个问题
  2.1 明确使用抗心律失常药的目的
  顾名思义,抗心律失常药是用来纠正心律,是对症治疗的一种,使用同时应抓紧对其原发病的治疗,如风湿热时用激素等。纠正心律的目的是①减少或防止发生生命危险,如抢救心室纤颤、心室扑动、室性心动过速等,②防止继发更严重的问题,如纠正室上性心动过速,防止发生心力衰竭,⑧防止发展为严重心律失常,如室性早搏二、三联律频发时,可发展为室性心动过速,④改善心功能,如早搏过多,达20次/分以上时,影响心输出量,适当纠正,可改善输出量。
  2.2 对常用药物应有充分的了解
  特别是各种药物的药理作用,起效快慢,维持时间长短,适应证及用法、剂量、毒副作用及禁忌证等。
  2.3 注意及时并用其它对症治疗
  如给氧、吸痰、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、升压、抗心衰、控制并发感染等。
  2.4 纠正快速心律失常时,争取都进行心电图监测,密切观察用药前后及当时心律及心率变化,以便及时采取措施。同时作好其他抢救措施的准备,如呼吸机、电除颤器,电复律及心脏起搏器等。
  2.5 要正确选择适应证
  心律失常有的要紧急抢救,有的则不需用药,要正确选择适应证,鉴于药物的副作用,有的可暂先观察,适当时机用药。
  (1)必须即刻用药,争取尽快纠正的心律失常:心室颤动、心室扑动、阵发性室性心动过速。(2)应较快用药纠正的心律失常,阵发性室上性心动过速、短阵性心动过速、急性心房颤动、急性心房扑动等。(3)最好适当用药纠正的心律失常:早搏呈联律、多源、并行心律和频发过多者(如>20次/min者),以及室自律过速。 (4)一般不用药纠正的心律失常:慢性房颤、慢性房扑、偶发或频发不太多的早搏。(5)不需用药纠正的心律失常:交界性心律、左房心律、非阵发性交界性心动过速。
  2.6 了解抗心律失常药物间的关系
  (1)抗心律失常药一般不并用两种或以上,并用则副作用增大,如奎尼丁与乙胺碘呋酮并用,可导致扭转型阵发性室性心动过速。必须并用时,都必须减量。(2)β受体阻滞剂与钙拮抗剂并用(如心得安和异搏定),加重降低心肌的收缩力,应属禁忌。特别是同时静脉注射时,可导致心跳骤停。(3)心律平应避免与异搏定、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂或洋地黄并用.因可导致较重的心脏传导障碍。(4)用前述4类药物纠正心律无效时,最好不换用同一类药物,以免再次无效。
  2.7 抗心律失常药与强心剂的关系
  很多抗心律失常药与洋地黄类药物并用时,使其血浓度增高,导致洋地黄中毒。已知的有:①奎尼丁增加地高辛血浓度近90%。②异搏定增加地高辛血浓度70%~80%。③乙胺碘呋酮增加地高辛血浓度70%。
  2.8 停药方式
  在原发病治疗逐渐好转的同时,心律失常控制稳定一段时间后,可试渐减量,用小量维持一段时间后再逐渐停用。如停药后仍有每分钟数次早搏,也无大影响。如原发病是心肌炎,可备用一种起效快的药物,如心律平,遇感冒或过劳时,临时服用数日,以后逐渐停用,也可在早搏再出现时再使用。室上性心动过速者,可用心得安预防发作,小量开始。房扑、房颤心律纠正后可用地高辛维持量口服防止再发作,即或发作也可减慢室率。乙胺碘呋酮不宜久用,心律控制稳定后,减至初始用量的1/3至1/2,逐渐以小量的其他抗心律失常药物缓慢替换后停用。
  总之抗心律失常药物很多,也不断在更新,要在临床应用中不断学习,总结经验。并防止滥用。

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