儿科常用抗心律失常药及其应用要点

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　　心律失常，特别是异位搏动，在小儿比较常见。近年来在基层普及了心电图技术，因而多数能较及时地发现，所以在治疗上需要不断地提高认识。心律失常的治疗总的说来有：手法、药物、电学及手术疗法。在小儿，手法为压迫眼球和颈动脉窦，因迷走神经在5岁以后才逐渐发育完善故在婴幼儿用之效果不好。潜水反射方法多用于小婴儿。电学方法不能广泛采用。药物疗法简便易行，便于普及，是主要的治疗方法。
　　1 常用药物
　　分4类，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类。
　　Ⅰ类 膜抑制剂：分为A、B、C 3组，其作用有所差别（见表1）。
　　A组 以奎尼丁为代表，或因副作用较大，或因疗效不够理想，在儿科已很少应用。
　　B组 以利多卡因为代表，常用以纠正室性快速心律失常，起效快，疗效好，副作用小，但作用时间短，需要连续用药。利多卡因纠正室性心动过速时，每次用1mg／g，以葡萄糖液稀释至10～20ml，静脉推注。如1次无效，15～20分钟后再重复1次。有效后用同样剂量，以20～30μg／kg•min的速度静脉滴注维持。1次抢救总量不超过5mg／kg。苯妥英钠对室上性及室性快速心律失常都有效，但口服效果不好。室性心动过速时可选用，静脉注射每次2～4mg／kg，以5％葡萄糖液稀释，在5～10分钟内推入，1次量不超过250mg。无效者5～10分钟后可重复注射，疗效稳定后改口服，每次2～5mg／kg，每日3次。但易有胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等，有时有头晕。静脉推注过快时可发生低血压．乙吗噻嗪（Ethmozin）儿科应用时间不久，疗效较好，副作用小，为恶心、呕吐、头晕、乏力等。可用于室性、室上性心动过速及早搏。静脉注射每次1～6mg／kg，加入10％葡萄糖液20ml，在10分钟注完。心律纠正后，改口服每次2～6mg／kg，每8小时服1次。慢心律副作用较大，小儿已很少应用。
　　C组 以心律平（Propa~none）为代表，最近已广泛应用于儿科。本药起效快、副作用少，对室上性、室性快速心律失常都有较好疗效，但禁用于心衰、心源性休克、房室及窦房传导阻滞。副作用有：心动过缓、
　　传导阻滞及偶见胃肠道反应。其他如氟卡胺（Fiecainide）、英卡胺（encainide），因药源关系，较少应用。
　　Ⅱ类 β受体阻滞剂：主要是心得安，口服治疗早搏，效果不理想。在室上性心动过速用其他药物治疗无效时，可试用本药，每次0．05～0．1mg／kg，以葡萄糖液稀释至10ml，静脉缓推10分钟以上，极量为3mg。无效时换药。副作用有心动过缓、传导阻滞，有阻塞性肺疾患和心力衰竭者忌用。在预激综合征患儿，用以预防室上性心动过速发作，口服0．2～4mg／kg•d，分3次服，由小剂量开始，逐渐缓增，按病情需要摸索有效剂量，长期服用。
　　Ⅲ类 延长动作电位时间药物：常用乙胺碘呋酮，对房性、室性、交界区心律失常都有较好疗效，但久用副作用大，最常见便秘、恶心、呕吐，查心电图可见Q―T间期延长、传导阻滞，有的发生角膜色素沉着、甲状腺功能紊乱。如定期检查，发现及时换药，可逐渐好转。偶见肺纤维化，是不可逆的，停药亦难恢复，故用药期间要定期进行肺部X线检查．一般连续用药最好不超过4个月．口服5～10mg／kg•d，分3次服，1周后减至其1／3至1／2量维持。本药起作用慢，服后4～10日起作用，停用后，尚能维持作用1～2周。静脉注射因供应关系，使用较少，剂量每次2．5～5mg／kg。溴苄胺（Bretylan）对室性心律失常效果好，有除颤作用，口服已很少用。抢救室性心动过速或心室纤颤，其他药物无效时可试用本药，可静脉（或必要时心内）注射，每次2～5mg／kg，溶于5％葡萄糖液10～20ml，在5～10分钟内缓慢推注。年长儿首剂不超过150mg，无效时15～30分钟后可重复1次，疗效稳定后用同样剂量肌内注射，每6小时1次。
　　Ⅳ类 钙拮抗剂：常用异搏定（Verapamil），口服效果不理想，多用静脉注射治疗室上性心动过速。剂量每次0．1～0．15mg／kg。缓慢注射，每分钟注入不超过1mg。剂量过大、注射过快，可发生低血压、心源性休克或Ⅲ°房室传导阻滞，小婴儿慎用。
　　2 临床应用中应考虑的几个问题
　　2.1 明确使用抗心律失常药的目的
　　顾名思义，抗心律失常药是用来纠正心律，是对症治疗的一种，使用同时应抓紧对其原发病的治疗，如风湿热时用激素等。纠正心律的目的是①减少或防止发生生命危险，如抢救心室纤颤、心室扑动、室性心动过速等，②防止继发更严重的问题，如纠正室上性心动过速，防止发生心力衰竭，⑧防止发展为严重心律失常，如室性早搏二、三联律频发时，可发展为室性心动过速，④改善心功能，如早搏过多，达20次／分以上时，影响心输出量，适当纠正，可改善输出量。
　　2.2 对常用药物应有充分的了解
　　特别是各种药物的药理作用，起效快慢，维持时间长短，适应证及用法、剂量、毒副作用及禁忌证等。
　　2.3 注意及时并用其它对症治疗
　　如给氧、吸痰、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、升压、抗心衰、控制并发感染等。
　　2.4 纠正快速心律失常时，争取都进行心电图监测，密切观察用药前后及当时心律及心率变化，以便及时采取措施。同时作好其他抢救措施的准备，如呼吸机、电除颤器，电复律及心脏起搏器等。
　　2.5 要正确选择适应证
　　心律失常有的要紧急抢救，有的则不需用药，要正确选择适应证，鉴于药物的副作用，有的可暂先观察，适当时机用药。
　　（1）必须即刻用药，争取尽快纠正的心律失常：心室颤动、心室扑动、阵发性室性心动过速。（2）应较快用药纠正的心律失常，阵发性室上性心动过速、短阵性心动过速、急性心房颤动、急性心房扑动等。（3）最好适当用药纠正的心律失常：早搏呈联律、多源、并行心律和频发过多者（如>20次／min者），以及室自律过速。 （4）一般不用药纠正的心律失常：慢性房颤、慢性房扑、偶发或频发不太多的早搏。（5）不需用药纠正的心律失常：交界性心律、左房心律、非阵发性交界性心动过速。
　　2.6 了解抗心律失常药物间的关系
　　（1）抗心律失常药一般不并用两种或以上，并用则副作用增大，如奎尼丁与乙胺碘呋酮并用，可导致扭转型阵发性室性心动过速。必须并用时，都必须减量。（2）β受体阻滞剂与钙拮抗剂并用（如心得安和异搏定），加重降低心肌的收缩力，应属禁忌。特别是同时静脉注射时，可导致心跳骤停。（3）心律平应避免与异搏定、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂或洋地黄并用．因可导致较重的心脏传导障碍。（4）用前述4类药物纠正心律无效时，最好不换用同一类药物，以免再次无效。
　　2.7 抗心律失常药与强心剂的关系
　　很多抗心律失常药与洋地黄类药物并用时，使其血浓度增高，导致洋地黄中毒。已知的有：①奎尼丁增加地高辛血浓度近90％。②异搏定增加地高辛血浓度70％～80％。③乙胺碘呋酮增加地高辛血浓度70％。
　　2.8 停药方式
　　在原发病治疗逐渐好转的同时，心律失常控制稳定一段时间后，可试渐减量，用小量维持一段时间后再逐渐停用。如停药后仍有每分钟数次早搏，也无大影响。如原发病是心肌炎，可备用一种起效快的药物，如心律平，遇感冒或过劳时，临时服用数日，以后逐渐停用，也可在早搏再出现时再使用。室上性心动过速者，可用心得安预防发作，小量开始。房扑、房颤心律纠正后可用地高辛维持量口服防止再发作，即或发作也可减慢室率。乙胺碘呋酮不宜久用，心律控制稳定后，减至初始用量的1／3至1／2，逐渐以小量的其他抗心律失常药物缓慢替换后停用。
　　总之抗心律失常药物很多，也不断在更新，要在临床应用中不断学习，总结经验。并防止滥用。

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