药博士信箱
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作者: 本刊编辑部
糖尿病患者怎样用药预防冠心病
我于2000年底查出空腹血糖15.2毫摩尔/升，4个月后降至7.7毫摩尔/升，现在尚未服药，靠饮食控制。我在杂志上看到有专家指出：糖尿病是冠心病的重要危险因素，糖尿病本质上是心血管病，故称为糖心病，它将导致冠心病。同时，许多专家认为“麝香保心丸”是有效防治、缓解、急救冠心病的良药。那么按照冠心病一级预防的道理，同时参考《家庭用药》2004年1月《冠心病早防早治“六字诀”》一文，糖尿病患者属冠心病早防早治适用对象。请问：糖尿病患者，平时是否需要服用“麝香保心丸”，以便有效延缓冠心病的发生？麝香保心丸与阿司匹林可否同时服用？
上海蒋先生
如来信所述，糖尿病是慢性心血管疾病，是引发冠心病的主要危险因素之一。正常人随着年龄的增长，血管逐步发生退行性变化，舒缩功能减退，弹性降低，而高血糖对血管的伤害也很大，不仅伤害微血管，也会危害大血管，使全身血管发生病理性改变。所以糖尿病是冠心病早防早治的适用对象。
麝香保心丸是冠心病早防早治的常用中成药。经过长期的科研及临床效果验证，它具有保护血管内皮、保护血管弹性、降低血黏度、稳定动脉粥样斑块（防止脱落），以及辅助降血压、降血糖的作用。所以适宜糖尿病患者服用，且可与阿司匹林合用。
糖尿病是一种慢性病，对血管的损害是长期的、进行性的，必须长期用药，控制血糖，同时控制血压及血脂。长期服用麝香保心丸（服用1年以上）更有促进血管恢复弹性的作用，能达到药物自身搭桥的作用，更有助于心脏功能的恢复，延缓冠心病的发生及发展。所以，长期服用麝香保心丸对糖尿病患者防治冠心病的发生是必要的。
根据您的病情，治疗糖尿病同时服用麝香保心丸是合理的选择，一日3次，一次2丸，用药1年以上，对您的心血管会起到较明显的保护作用。
戴瑞鸿复旦大学附属华山医院心内科教授
我需要肾移植吗
我今年50岁，7月份因恶性高血压入院，当时为200/130毫米汞柱左右。经积极治疗，血压保持稳定在150/100毫米汞柱左右。经检查，本人有慢性肾功能不全，右肾有大囊肿。后又进行肾、冠状动脉造影。检查发现：1.单支动脉狭窄病变。2.双侧肾动脉未见明显狭窄，右侧肾脏受压明显。
随后进行腹膜置管，医生希望可以进行腹透，降低血压及改善肾功能，但埋管失效，腹透管网膜栓塞及少量血栓。请问这条路是否已断？我是否可以做肾移植？
本人现在服药：肾衰宁、安体舒通、速尿、马沙尼、拜新同、金水宝、碳酸氢钠、可乐定片，及经朋友介绍服冬虫夏草。
上海王先生
根据您提供的病史及检查结果，需要进一步弄清以下两点。首先，您既往是否有肾炎或肾病综合征病史，住院期间是否有大量蛋白尿、贫血、低钙血症、高磷血症、甲状旁腺激素升高等。其次您既往是否有高血压病史。如果您以前未检测血压，则高血压与肾功能不全关系很难明确，因为通常高血压病患者晚期可出现肾功能不全改变，而慢性肾炎等肾脏疾病也可引起继发性高血压，甚至恶性高血压，弄清这一点有助于明确您的肾功能不全病因。
慢性肾功能不全（CKD )治疗是一个长期过程，需要医生和患者及家属共同努力才能取得最佳治疗效果。
首先，慢性肾功能不全治疗的基础和前提，是有效治疗引起慢性肾功能不全的原发疾病及避免引起肾功能恶化的可逆因素。前者，包括系统性红斑狼疮、小血管炎等，但在肾功能不全晚期，许多患者已无法明确原发疾病，在您住院期间可能已经为您进行了相关检查排除许多继发因素。后者，包括各种感染（肺炎、肠道感染等）、肾毒性药物应用（许多患者病急乱投医所寻求的偏方、秘方中可能含有肾毒性成分）等。
根据您目前慢性肾功能不全的情况，您的分期为4期（CKD 4期），指导治疗如下：
1.营养治疗：生活中需注意摄入优质低蛋白饮食（每日0.4克/千克体重），同时可口服复方α-酮酸制剂（开同等），防止低蛋白饮食带来的营养不良，同时限制脂肪、含磷丰富食物摄入量，充足碳水化物摄入保证能量需求。另外，可适当补充叶酸、水溶性维生素及钙铁锌等矿物质摄入。
2.药物方面：主要包括控制血压、纠正贫血、促进肠道排毒、肾性骨病及水电解质酸碱平衡紊乱治疗等方面。血压控制达标要求可依据尿蛋白定量，如果尿蛋白＞1.0克/天，应控制血压＜125/75毫米汞柱；尿蛋白＜1.0克/天，血压应＜130/80毫米汞柱。肾衰宁、碳酸氢钠片及冬虫夏草均可继续服用。您还需要根据贫血及肾性骨病评估情况调整治疗方案。
3.肾脏替代治疗：您目前已进入肾脏替代治疗准备阶段，可以选择腹膜透析、血液透析或肾脏移植。来信中提到您初次腹透置管失败，腹透管被网膜堵塞是腹透置管并发症之一，其实并非腹透禁忌证，您可以再次进行手术置管。另外，对于临床实践证实不适合行腹透治疗的患者，或腹透治疗失败的患者，均可改行血液透析治疗。来信中您表示有肾移植意愿，就您目前情况看，尚无明显肾移植禁忌证，可以到有肾移植资质的医院进一步做相关检查明确能否行肾移植术。
顾勇复旦大学附属华山医院、复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科教授
牛建英复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科主任医师
（顾勇教授每周二上午有专家门诊，牛建英主任医师每周一、三上午有专家门诊）
尿道疼痛如何治
我今年70岁，患前列腺增生（肥大）十多年，B超显示为4.8×4.2×4.4厘米3，并有钙化点结石，有尿频、会阴疼痛的症状，服用前列康、非那雄胺（保列治）、坦索罗辛（哈乐），基本得到控制。但从去年9月出现尿道疼痛现象，有时还有短暂的刺痛症状。化验尿液正常，尿道口也未见红肿和分泌物，但细菌培养支原体呈阳性，大夫说是非淋菌性尿道炎。我是糖尿病患者，已丧失性功能多年，也从未有过婚外性行为，但为了保险起见，我还是按大夫意见，用阿奇霉素、头孢拉定、罗红霉素、加替沙星、磺胺甲唑片、氨苄西林钠、左氧氟沙星、氧氟沙星等西药治疗3个月，也不见好转，后改服中药2个月，也未见明显效果。请问专家，我这尿道疼痛应如何治疗？动手术能解决问题吗？
江西会先生
根据您来信中反映的情况，我认为您目前的问题应该以前列腺增生症为主。但是，不排除您同时患有前列腺炎的可能性。
前列腺增生症和前列腺炎都发生在前列腺，两者之间在临床症状方面还是有许多相似之处。前者是老年男性的一种常见疾病，而后者是一种炎症性疾病，多数发生在中青年。但有时候两者又可以同时存在且互为因果，给诊断和治疗带来一定的困难。
您患前列腺增生已有十余年，曾服用前列康、保列治等药物治疗，并已取得一定的疗效。自去年9月份开始，您出现了感染的症状，而且感染得不到有效的控制。造成这种情况的原因是多方面的。一方面，您有前列腺增生症，虽然排尿困难的症状并不明显，自己也不以为然。等前列腺增生症发展到一定阶段，由于排尿梗阻本身就可以合并尿路感染，使尿路感染的症状成为您关注的主要问题。另一方面，在排尿不畅和机体抵抗力降低的情况下（如您有糖尿病），更容易引起前列腺炎。一旦发生前列腺炎，就可以加重原有的排尿困难症状。在这种情况下，就应该根据您的具体情况来进行治疗。首先，应该尽快明确引起前列腺炎的致病菌，并在药物敏感试验的基础上进行治疗。在感染得到控制后，还要继续对前列腺增生症进行治疗。否则，就会耽误前列腺增生症的治疗。如果在经过正规的药物治疗后，前列腺增生症引起的梗阻症状得不到满意的控制，就应该及时施行手术治疗。
因此，目前我建议您再到医院复查一次。通过前列腺液的常规及细菌培养，明确病原体的性质及对抗生素的敏感程度，选择有效的抗生素进行治疗。等前列腺炎得到控制后，再对前列腺增生症作进一步诊断及治疗。必须指出的是，只有在前列腺的炎症得到有效控制后，才可以考虑手术治疗的问题。
何家扬复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科教授
（何家扬教授每周二上午有专家门诊，每周三下午有特需门诊）
小儿耳朵畸形怎么治
我儿子1岁多，长得人见人爱，惟有右耳畸形缺陷，耳廓盖住了耳朵眼。去医院检查过听力，右耳听阈为70分贝。请问该如何治疗恢复听力和整复耳廓外形？什么时候治疗较为合适？
新疆张女士
先天性耳畸形临床表现种类较多，程度轻重不一，重度者对患者的容貌和听觉功能影响都很大。耳廓畸形分为三类：
轻度：耳廓各部结构基本存在 ，仅形态表现异常，如招风耳、隐耳等。
中度：形态大部都存在，仅形态有异，包括杯状耳、小耳等。
重度：耳廓基本形态完全消失，仅有一些不规则的肉赘及软骨团块。
来信所述情况可以归于中度耳畸形，估计还伴有外耳道狭窄或闭锁，俗称为小耳朵眼或无耳朵眼。畸形严重时，可累及中耳，听骨链发育不良，所以听力损失较重，听阈多在70分贝以上，如果内耳发育正常，其骨导听力可能接近正常。
在双耳畸形的情况下，由于听力障碍可能导致患儿语言发育障碍，就应在学龄前作外耳道成形及鼓室成形手术，以改善听力，从而减少儿童学习语言的困难。而耳廓成形手术可在年龄较长以后进行。事实上，对先天性耳畸形的手术时机各家观点不尽相同，有人主张以12岁为宜，其理由是待耳廓发育基本接近成人水平，届时可根据健耳的大小和形状作为参考，以求做到两侧对应和对称的效果。
对于单侧耳畸形，如果健侧耳具有正常听力，一般就不主张行中耳听力重建手术，因为在通常情况下单耳听力足以满足日常活动的需要。
耳畸形的整形美容手术，对于轻、中度患者效果较好。至于重度畸形，手术的难度相当大，而且远期效果尚难令人满意。目前，大都采用身体软骨经塑形后作为耳廓支架，少数有采用人工高分子材料作支架。但因自体软骨可能吸收变形，人工材料也有组织不相容等排异反应，影响手术的效果。
近来有一种可以以假乱真的仿生人耳，在上海交通大学医学院附属第九人民医院获得成功，成为耳廓膺复体修复治疗的重大突破。手术原理是通过计算机断层扫描正常耳廓外形，获得数据后经数字信息技术处理，再用生物材料复制的人耳，不仅形态逼真，而且能与缺损区紧密贴合，获得满意的固位，不失为一种较理想的修复方式。
江德胜第二军医大学附属长海医院耳鼻喉科教授
（江德胜教授每周一下午有特需门诊，每周二上午有专家门诊）
血压正常后可以停药吗
前年单位体检，查出我有高血压，经过一年多的药物治疗，现在基本上血压得到了控制。请问我可以停药吗？如果不能停药，可以减少服药次数或是隔天服药吗？
浙江李先生
来信提到了一个血压正常后如何控制的问题，这是许多高血压病人都很关心的话题。
我们说：“高血压像弹簧，不压就会跳”。高血压的发生是由于体内血压平衡系统发生了功能障碍，这种功能异常不能依靠自身的调节恢复，只能凭借药物加以调整，阻断升压途径，共同把高血压这只“弹簧”压下去，使血压能够保持在正常水平，延缓疾病的发展进程，减少由血压升高引起的损害。但这并不意味着血压平衡系统完全得到恢复，高血压这只“弹簧”只是得到了压制，仍有很强的弹性。一旦放弃了对高血压的治疗，放松了自我保健的约束，高血压这只“弹簧”马上还会跳起来，甚至会窜得更高，再次给人体带来损害。
那么，当血压达标以后，应该如何控制呢？我们可以分几步走。
首先，确定您的血压半年至一年来（根据病程和病情而定）是否一直能保持在理想的水平（120/80毫米汞柱），如果回答是肯定的，可以考虑减少服药量。
第二步，如果您是服用两种降压药物的，可以先将一种药减半，稳定3个月后改服其中的一种药。如果病情需要，可以分别将两种降压药都改成半片。这样就是小剂量的联合用药，对稳定血压效果会更好些（请在医生指导下调整药物，不是所有的降压药都可以分成两半吃的）。
第三步，如果您只服一种降压药的，可以考虑改用半片药物。
由于降压药物的药效时间有限，即使长效的药物也持续不了几天，我们不主张高血压病人隔天服药，更不要贸然停药。在调整药物阶段要经常注意血压的变化，每次调整后都要有个观察过程，不能急于求成，一旦血压出现波动，随时恢复原来的剂量。血压值要看服药以前的数据，而不是服药以后的水平。药物调整的时间最好放在每年的6～9月份进行，而不要在冬季。
钱岳晟上海交通大学医学院附属瑞金医院副主任医师、上海市高血压研究所副研究员
（钱岳晟副主任医师每周二上午、周三下午有专家门诊）
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