药博士信箱

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　　髋关节疼痛是痛风吗
　　
　　我2008年7月感到髋部屈伸疼痛，到医院检查，做了X线摄片及磁共振，诊断为痛风。8月开始服用别嘌呤醇、祖师麻、美洛昔康片等药，病情有所好转。一个月后，停用祖师麻，继续服其余两种药，但现在髋部仍有些僵痛。
　　前不久，发现踝部水肿终日不消。我原有肾功能损害，水肿晨消晚肿，现在终日水肿不退。考虑可能是治疗痛风的药物对肾功能有损害，于是我停药5天，踝部水肿恢复到以前晚肿晨消状态。目前恢复用药，别嘌呤醇、美洛昔康都是一天1片。请问：
　　一、这样用药好不好？有没有其他不损害肾功能的好药？
　　二、查出有骨质疏松，已服用阿法骨化醇4盒，要不要再服？服多少？
　　三、肌肉时不时有游走性刺痛，什么原因？用什么药？
　　江苏蔡先生
　　
　　髋部疼痛，并不一定是痛风引起。一般情况下痛风较少累及髋关节。您当时做过磁共振，不知道具体描述如何？髋关节疼痛可能的原因有骨关节炎、类风湿性关节炎和骨质疏松等，服用美洛昔康等非甾体类消炎药也能缓解症状。但这类药物确实对胃肠道和肾脏有损害，高龄患者不宜长期服用。如顾忌胃肠道和肾功能，可选用中枢性镇痛药物如奇曼丁。控制血尿酸，尽量通过饮食调节、多饮水和碱化尿液等途径，老年患者长期服用别嘌呤醇也有安全隐患。
　　老年性骨质疏松是一种增龄性病变，一般情况下阿法骨化醇可以长期服用，但要同时适量服用钙片。
　　肌肉游走性疼痛情况比较复杂，需要患者当面就诊，详细询问及做进一步检查。可在当地先做一下血常规、血沉、C-反应蛋白以及肌酶测定等项检查。
　　张巍上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科副主任医师
　　（张巍副主任医师每周二下午、周三上午有专家门诊）
　　
　　类风湿性关节炎如何正确用药和饮食
　　
　　我上次问了什么是类风湿性关节炎，感谢倪医生的解答。我想再问一下：
　　1.治疗类风湿性关节炎，长期用药，对人体有何副作用？
　　2.日常饮食方面有哪些禁忌？可食用哪些食品？
　　上海李先生
　　
　　1.目前，治疗类风湿性关节炎的药物很多，一般可分为非甾体类抗炎药和抗风湿药物（包括非生物和生物制剂），如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、青霉胺、氯喹、羟氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特、环孢素、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂、中药雷公藤等，还有一类是糖皮质激素。这么多的药物，应由专科医生根据病情合理选择应用。“是药三分毒”,应用中部分患者会出现一些反应，如皮疹、胃肠道功能紊乱、肝肾功能损害、白细胞减少、血小板减少、血压升高等，因此在用药期间应密切注意观察，并定期做血常规、尿常规、肝肾功能等检查。
　　2.类风湿性关节炎患者需不需要“忌口”？这是广大患者十分关心的问题，也是许多年来人们一直探索的课题。
　　经大量研究发现，不饱和的长链脂肪酸（如鱼肉）以及某些微量元素（如硒）可使类风湿性关节炎患者的症状得到缓解，减少患者关节疼痛和肿胀的数目，减少晨僵时间，增加握力，延缓疲劳等，但并不能改变病程。
　　有些食物如小麦、燕麦、咖啡等，则可能会使患者产生不良反应，使症状加重。
　　还没有充分证据可以证明食疗能改变类风湿性关节炎的病程，因而单独采用饮食治疗的方法是不可取的。而且到目前为止，对于控制饮食是否可以治疗类风湿性关节炎这一问题仍有争议，因此，类风湿性关节炎患者不必太在意饮食方面的禁忌。若过去吃过哪些食物诱发关节炎，应该“忌口”，不吃这些食物。除此之外，其他食物都可以吃，要吃得多样、均衡，才能保证营养全面、合理。
　　倪立青上海光华医院风湿科主任医师
　　（倪立青主任医师每周二、四全天，周五下午有专家门诊）
　　
　　肾结石反复发作怎么办
　　
　　我今年72岁，偏瘦弱，于2007年8月体检发现右肾中盏有2毫米小结石，9月复查时左肾又有了4毫米小结石。服中药（金钱草、车前草、海金砂、鸡内金、石苇、冬葵等）6周后，双肾只有少量小光点可忽略不计。今年4月复查，双肾可见多个小点状强回声。输尿管不扩张。尿检pH 5，亚硝酸盐（+），血尿酸正常。
　　患肾结石以来，很少食用鱼、鸡、瘦肉，以白萝卜、山药、紫茄子、黄瓜、冬瓜、少量豆类为主，且都焯过再烧了吃，草酸高的菠菜、西红柿、土豆等一律不吃。每餐后服0.5克的碳酸氢钠半片，尿pH 6左右，稍停即回复到pH 5。一年来肾结石反复发生，请问是何原因？该怎样预防和治疗？（我每日喝水超过2 000毫升）
　　江苏肖先生
　　
　　来信得知您患的肾结石均小于5毫米，有自行排出或服药排出的可能，一般不至于影响肾功能，不必过分担心。但肾结石反复发生还是应该认真对待的。
　　由于您每次都是通过B超检查发现结石和随访结石，因此有必要做一次X线检查。通过腹部平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVU）可以进一步了解结石的确切部位，与肾盂、肾盏的关系，肾脏的功能，以及肾脏、输尿管排泄的情况，以便寻找可能引起肾结石的原因。
　　肾结石的病因至今仍不十分清楚。部分结石与甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染有关。但大多数结石患者无法找到明确的发病原因。
　　不知在您患结石期间，是否捡到过排出的结石？如能捡到结石，哪怕只有绿豆大小一颗，也可送到附近医院去做结石成分分析。如果没有捡到结石，可去检查一下尿液中的结晶，以便进行针对性的预防。如果都没有，只能进行一般性的预防。
　　有人认为，单纯注意饮水和控制食物，有可能使64%～70%的复发性结石患者不产生新的结石。饮水量主要是影响尿量，结石患者每日应维持2 000～3 000毫升尿量。由于结石成分的排泄多在夜间或清晨出现高峰，因此除睡前饮水外，夜间起床排尿后宜再饮水。
　　由于过多食用食盐、精制食糖、酒精等可增加结石形成机会，结石患者宜加以控制。饮食宜多样化,除非已明确患有高钙血症、高尿酸血症，需限制含高钙、高尿酸食物的摄入外，余者各种食物都可吃。有的人患了肾结石后，不敢吃鱼、肉，只吃素菜，结果结石还是复发。因为素食者虽然尿钙降低，但尿中草酸盐往往较高，易患草酸盐结石。此时适当增加钙的摄入，让钙和草酸在肠道结合成草酸钙后，经粪便排出，以降低尿中的草酸盐，反而可减少结石的复发。
　　到目前为止，医学上还没有找到所有结石的成因，也不能完全预防结石的复发。既然您服排石药后结石可减少，那么您可定期服用这些药物。如尿pH值始终低，可适当碱化尿液，同时多饮水，多活动，以减少结石复发。有必要定期做B超复查，一旦结石增大可以及时治疗。
　　张国强同济大学附属东方医院泌尿外科主任医师
　　（张国强主任医师每周二有专家门诊）
　　
　　阿司匹林可以减少剂量吗
　　
　　我是一位冠心病患者，医生建议每日服用75毫克阿司匹林，但我服用后皮肤出现出血点，能否减少用量？何时服用更好？
　　另外，我还想问辛伐他汀何时服用较好？
　　上海黄先生
　　
　　临床上推荐的阿司匹林使用剂量为75~100毫克/日。
　　有研究发现，将阿司匹林的用量分为25毫克、50毫克、75毫克、100毫克，最多的有300毫克等几组。比较下来发现，服用75毫克组和100毫克组的人，血小板的抑制效果达到最好，而服用300毫克的人并不能更好地抑制血小板，同时出血的病人增多。50毫克和25毫克组的人血小板的抑制率不够理想。所以临床上推荐用75~100毫克。
　　但这并不是绝对的，我们也碰到不少病人，服用50毫克就会出现很多出血点和瘀斑。这种病人不能死板地坚持75~100毫克/日的剂量，只能服用25毫克。

　　所以，如果服用100毫克或是75毫克有出血点，可以减到50毫克，如果还有出血点，可以减到25毫克，这些都是可以的。但首先要验血排除血小板过低的病症。
　　一般阿司匹林和他汀类药物都是晚上服用。因为晚上睡着后血液流速减慢，较易形成血栓，所以服用阿司匹林可以防止血栓形成。为了保护胃，最好在饭后服用，对胃的刺激性较小，睡觉前服用可能胃已排空，对胃的刺激较大。
　　他汀类药物原来纯粹是降血脂药，主要作用于肝脏阻止胆固醇的合成。胆固醇主要在夜间合成，所以夜间服用他汀类药物，阻断胆固醇合成的作用会更好。
　　施海明复旦大学附属华山医院心内科主任、教授
　　（施海明教授每周四有专家门诊）
　　
　　糖尿病伴皮肤瘙痒怎么治
　　
　　我患糖尿病已有14年，现年71岁。最近十几天来皮肤瘙痒难忍，多发在下肢对称部位，该怎样治疗用药？
　　目前糖尿病用药：优泌林70/30，早14个单位，晚10个单位。早上空腹吡格列酮1片，三餐各1片拜唐苹，这样用药是否合理？（现空腹血糖在6毫摩尔/升左右，餐后2小时血糖在9毫摩尔/升左右。）
　　上海戴先生
　　
　　1.您现在71岁，血糖能控制到目前水平，应该说用药基本上合适。因为对老年人并不要求很严格控制血糖。希望查一下糖化血红蛋白，如能在7%左右即可，不宜急剧降血糖。
　　胰岛素联合口服降糖药是好的。如果为了节省药物费用及用药种类，可以逐步增加一些胰岛素，继续服用吡格列酮，停用拜唐苹，使血糖仍保持现有水平。
　　此外，除了控制血糖以外，如血压、血脂有异常，也应予以控制。
　　2.糖尿病患者容易合并皮肤疾病，所以应检查皮肤有无异常病变。如果皮肤有病变，则应请皮肤科医师诊治。如外观无异常，而下肢对称部位瘙痒，则很可能与皮肤干燥有关。除了控制血糖以外，室内环境勿太干燥，局部适当用些润肤品，再请皮肤科医师开一些止痒洗剂或涂剂处理。切勿剧烈搔抓抓破皮肤，容易引起继发感染。
　　张家庆第二军医大学附属长海医院内分泌科教授
　　
　　“风心病”伴自汗如何调整用药
　　
　　我今年44岁，有风湿性心脏病史14年，出现房颤8年，血压正常，为120/80毫米汞柱。现在我每天服地高辛1片（0.25毫克）、双氢克尿噻1片、螺内酯1片、拜阿司匹林100毫克。服药后能正常工作、生活，但劳累后，饭后有不适感。
　　请问，我想加服洛汀新1/4片（因洛汀新服后咳嗽较明显），倍他乐克25毫克，减少半片地高辛，不知是否可以？
　　另外，我自汗严重（夜间不盗汗），曾服过生脉饮、金匮肾气丸无效，该如何治疗？
　　山东郝先生
　　
　　您患风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤多年。目前服地高辛（应为每周1次），双氢克尿噻一日1片，螺内酯一日1片，拜阿司匹林一日100毫克，服药后能正常生活，效果不错。但劳累后、饭后有不适感，自汗严重。
　　您想加服洛汀新1/4片，倍他乐克25毫克，减少半片地高辛。您目前血压平稳，况且服洛汀新后咳嗽严重，我建议不必加用洛汀新。倍他乐克改为一次12.5毫克，一日2次。地高辛片可以减半。
　　至于自汗治疗，目前没有适当的西药，可改用中药汤药治疗。
　　方剂组成：黄芪30克，煅牡蛎（先煎）30克，麻黄根9克，浮小麦15克，五味子9味，白芍9号，糯稻根（先煎，去渣）9克。每日煎一剂，分2次服用，共5帖，每日一帖。
　　本方为固表敛汗之剂，方中黄芪益气固表为主药，煅牡蛎收敛止汗，浮小麦敛心阳、除烦热、止虚汗，五味子收敛肺气并有平喘止咳作用，白芍营卫和中、表虚止自汗，糯稻根养阴止汗，用于气弱阴虚的自汗。
　　上述方剂可在中医师指导下服用，或请中医师另行处方。
　　徐济民上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科教授

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