药博士信箱

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　　甲减要终身服药吗
　　
　　我今年已72岁,20岁左右时患了甲亢,做了手术后几十年来情况较好。但近年检查诊断已变为甲减,医生给服甲状腺素片治疗,一日1次,每次1片,每片40毫克。近年来检测“α-TPO”,检查结果为>3 000微克/毫升,明显高于正常范围,不知这与服甲状腺素片有无关系?
　　另外,近两年我又患了多发性骨髓瘤(属初期),检测免疫球蛋白IgG为32.5(正常范围为7.5~15克/升),此项检查与“α-TPO”增高有没有关系?
　　最近医生让我改服“优甲乐”治疗甲减,该药有不少副作用。请问到底服哪种药治疗甲减较好?是否需要终身服药?
　　河北李女士
　　
　　1.关于TPO的意义。TPO的全称是“抗甲状腺过氧化物酶抗体”,是机体对甲状腺损害(炎症、手术等)后的继发性免疫反应标志物,是甲状腺自身抗体的一种。它本身属于IgG的一部分。TPO明显增高往往表示有甲状腺自身免疫性疾病。常见的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎,或称桥本甲状腺炎。您目前TPO持续升高,又有甲减,很可能要诊断为这个疾病,您的甲状腺功能减退很可能也是因此病而起。TPO增高本身与服甲状腺素片无关,手术及服治疗甲亢的药物可能引起轻度升高,但不会达到目前这么高的滴度。
　　2.关于IgG。如上所述,TPO本身是属于IgG的一部分。目前您IgG增高,应该是多发性骨髓瘤引起的,而不仅仅是TPO增高所致。
　　3.关于甲状腺药物。这里我想提一个部分医生也会犯的错误,即把甲状腺片或甲状腺干片与甲状腺素片相混淆。您服的40毫克“甲状腺素片”,应该是甲状腺干片。甲状腺干片是由动物的甲状腺经过分离等处理后的粉剂所压的药片,它的剂量是以毫克计。此种药片因为动物甲状腺中所含的甲状腺素不稳定,而且此药易发霉变质,所以已逐渐被淘汰。目前主张用纯化学品的甲状腺素片,它的剂量以微克计。所以如果您开始用40毫克甲状腺素的话,那是不可能的,因为40毫克等于40 000微克!
　　目前给您甲状腺素治疗甲减,如果剂量合适(使TSH恢复到基本正常),我认为这是很好的治疗方案。该药的副作用关键在于剂量。如果超量,实际上是造成甲状腺功能亢进,当然会有副作用。所以在服药期间,测定血中TSH,调整到合适的维持剂量后,即可保持不变,很可能要终身服药。
　　张家庆第二军医大学附属长海医院内分泌科教授
　　(张家庆教授每周三上午有特需门诊)
　　
　　肾结石时有时无如何检查
　　
　　我患有冠心病,有高血压病史15年,连续10年高尿酸,有多种药物过敏史。
　　今年,我因左肾胀痛伴血尿,到医院检查。因我是过敏性体质对造影剂过敏,不能做肾脏造影,故只做了B超检查。经数家医院B超检查,有的诊断为左肾结石、左输尿管中段结石伴左肾积水,有的仅提示有肾积水,未发现结石。
　　请问我究竟要怎样才能查清自己是否患有肾结石?
　　上海陈先生
　　
　　患高尿酸血症者,通常尿中的尿酸水平亦较高,如果不注意大量饮水,或不碱化尿液,容易形成尿酸结石。尿酸结石是一种X线可以透过的“阴性结石”,但B超检查却能查到。通常肾脏和输尿管上段的尿酸结石,主要靠B超检查来发现。输尿管膀胱出口处的结石,在膀胱充盈时,花点时间,仔细寻找也能发现。但由于肠道气体干扰,输尿管中段结石一般无法查到。地段医院相对患者较少,会对输尿管中下段进行一些检查。而二、三级医院由于B超室工作量大,往往会省略这段尿路的检查。
　　另外,需指出的是B超检查也可能有一些误差,有时B超报告有结石,经X线、CT检查却并未发现结石。B超报告肾积水,静脉肾盂造影(IVP)却显示是一种较宽大的正常肾盂。
　　您信中说对造影剂过敏,可能是普通造影剂过敏,非离子型进口造影剂过敏的发生率极低,小于十万分之一,因此还是可以考虑使用的。
　　对于B超检查不能确定的尿路结石,通常可以做腹部平片(KUB)+IVP。由于尿路结石95%是X线能显示的“阳性结石”,所以大多数尿路结石都能在KUB+IVP片中清楚地显示出来。虽然阴性结石本身不能显示,但只要达到一定体积,或结石与输尿管壁产生粘连,也能根据造影剂不能通过结石停留处或充盈缺损而间接反映结石的存在。对于肾盂是否存在积水,则可通过IVP片中肾盏杯口是否饱满隆起做出正确判断。但是太小的阴性结石,X线片常无法显示。
　　如果因有过敏体质实在不敢做造影检查,或对非离子型进口造影剂也过敏,同时B超检查又提示有肾、输尿管积水,可考虑做CT平扫,并在积水远端+薄层扫描。因为不管是“阳性结石”还是“阴性结石”,在CT检查时都能显影。但是太小的结石,可在两层CT扫描间错过而未能显示。如果非离子型进口造影剂不过敏,B超检查还是诊断为左肾结石伴左肾积水,可以选择做CTU(CT尿路造影)+KUB,以取代KUB+IVP。因为CTU除了可显示各种类型结石的大小、部位外,还可显示肾脏的功能、肾皮质的厚度以及肾、输尿管积水情况。如果目前B超检查无肾积水,至少说明没有较大的结石,可定期随访,不必CT检查。同时多饮水,注意碱化尿液。
　　如果经各种检查,排除了尿路结石,就必须寻找血尿的原因,尤其需排除泌尿系肿瘤。
　　张国强同济大学附属东方医院泌尿外科主任医师
　　(张国强主任医师每周二有专家门诊)
　　
　　清晨血压偏高怎么办
　　
　　我年近70岁,患高血压逾20年,服珍菊降压片、苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦等药。白天大部分时间血压接近正常,但每天清晨起床(6~7点)血压有170~180/90~100毫米汞柱。请问医师,我该怎么办?
　　此外,我有时舒张压低至65毫米汞柱,要紧吗?
　　上海张女士
　　
　　由于您介绍的病史太简单,缺少相关的检查资料,只能作简要回答。
　　1.每天清晨起床后血压比其他时间要高。大部分高血压患者都是如此,即使健康人的血压很多人也是如此,这与人体的生理活动有关。有人做过研究,如果患者一直上夜班(即晚上上班,白天睡觉),他的血压就与白天上班的人正好相反。由于血压都是起床后比较高,上夜班的人血压高峰会出现在他晚上起床时。这是人体生理活动的自然节律。
　　一天24小时中的血压变化是这样的:清晨起床后2～3小时血压最高,之后逐渐下降。到傍晚血压又升高,但是比清晨起床后要低一些,是第二个高峰,以后逐渐降低。晚上睡觉后,半夜里血压最低。
　　您自述清晨起床后血压高于正常,白天血压接近正常。您服用过珍菊降压片、氨氯地平、缬沙坦等降压药,但未说明是联合用药还是单独使用。您现在的情况是由于降压药使用量不足,如是单用一种药物,建议在医生指导下两种降压药合用。
　　2.收缩压比较高,舒张压比较低,称为单纯收缩期性高血压。老年高血压患者大部分都是如此。这主要是由于老年人大动脉弹性减退的关系,没有办法使舒张压升高。如果收缩压超过140毫米汞柱,必须加以干涉,在医生指导下降压治疗。我国高血压防治指南规定,老年高血压患者的收缩压必须降到140～150毫米汞柱以下。
　　王宪衍上海市高血压研究所、上海交通大学医学院附属瑞金医院教授
　　(王宪衍教授每周二下午有特需门诊)
　　
　　骨质疏松用药二三问
　　
　　治疗骨质疏松的药是否要终身服用?有无疗程之说?长期服用有副作用吗?
　　据说服用治疗骨质疏松的药,还要定期检测血液及尿液中的钙含量,多久测一次?
　　这些药与其他药(如抗高血压药)会相互干扰吗?
　　上海丁女士

　　
　　基础治疗的钙剂和维生素D制剂需要终身服用,其他的药物一般服用2~3年以上。
　　一般来说,抗骨质疏松的药物都有很好的安全性,常见副作用为胃肠道的刺激症状、一过性的过敏反应,适合长期治疗。
　　至于治疗中的监测,在骨质疏松治疗开始前都需要做一些骨代谢转换指标的检查,如血钙、血磷、骨钙素、骨碱性磷酸酶、维生素D、其他骨代谢生化指标(如NTx、CTx)等。如果不属于高转换型骨质疏松,一般3~6月复查一次血钙、血磷即可。如属于高转换型,则需要全面复查代谢指标。
　　相比其他类别的药物,抗骨质疏松药物很少有药物间相互作用,不会影响其他治疗。
　　郝平上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科
　　梁裕上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任医师
　　(梁裕主任医师每周三下午有专家门诊)
　　
　　结肠多发息肉要手术吗
　　
　　我年已76岁,最近在肠镜检查中发现“距肛门45厘米,35厘米,25厘米,15厘米,8厘米处”见大小息肉数个。息肉活检,其中一块“黏膜慢性炎症伴上皮腺瘤样增生,及低级别上皮内瘤变”。综合诊断为“结肠多发息肉”。
　　我该如何治疗?需要手术吗?
　　上海陶先生
　　
　　对结肠多发性息肉治疗目前有两种方法:第一是在结肠镜下作息肉摘除术。您有多枚息肉,部分较大,应该可以治疗;第二是手术切除该肠段。前者痛苦较少,但您息肉较多,且部分息肉较大,内镜下摘除风险较大,易发生出血及穿孔等并发症。后者因需剖腹手术切除结肠,您年龄较大,也可能会导致手术后一些并发症发生。具体选用哪种方式,还要结合您全身的身体状况由医生决定。
　　徐富星复旦大学附属华东医院内镜中心主任医师
　　
　　玻璃体混浊是何病
　　
　　我今年72岁,有约300度的近视。今年数次眼前出现水波鳞光,经医院诊断为玻璃体混浊。请问玻璃体混浊有哪些症状?如何治疗?
　　上海冯女士
　　若玻璃体轻度混浊起病突然,病情发展较快,患者自觉眼前黑影飘动,犹如蚊蝇飞舞。常见于变性性近视、葡萄膜炎和玻璃体积血等,检查眼底可发现细如灰尘或条絮索块状的东西飘浮不定。玻璃体混浊的部位和程度的不同,对视力影响的程度也不一样。轻度混浊不影响视力,用检眼镜也不能发现较显著的混浊。严重者不能窥见眼底,甚至眼底无红光反射。
　　生理性飞蚊症一般无需治疗,病理性飞蚊症主要针对原发病进行治疗。对症治疗主要是促进混浊吸收,可用碘离子眼部透入疗法,口服维生素C、烟酸、地巴唑等,安托碘、糜蛋白或透明质酸酶肌肉注射或结膜下注射,采用中药活血化瘀方剂等。
　　经一般治疗无效者,可采用玻璃体切割术等手术治疗。
　　药博士
　　
　　医嘱用药时间超过说明书怎么办
　　
　　雷尼替丁及法莫替丁等药的说明书上写“用药不得超过一周”,但医生开给我该类药物,使用常常不止7天。请问我该听谁的?
　　浙江刘先生
　　
　　雷尼替丁和法莫替丁被列为OTC(非处方)药物,即不需医生处方可自行至药店购买的药物,安全性相对较高。但由于没有医生处方,如自行用药超过7天病情仍无明显改善,则需要到医院请医生根据您的情况做出具体诊断。
　　当医生开给该药超过7天时,则属处方用药,不以7天为限,请以医嘱为准。
　　药博士
　　
　　脚跟痛如何治疗
　　
　　我今年67岁,左脚后跟软组织疼痛,疑有骨刺,请问该如何治疗?
　　江苏韦先生
　　
　　您信中提供的信息太过简单,仅凭症状无法判断您得的是什么病,至少做X线检查。现就您的症状作简单答复:
　　后跟疼痛可能的原因有:(1)跟腱周围炎;(2)跟骨骨刺;(3)跟骨骨膜炎;(4)跟骨下脂肪垫损伤;(5)跟骨骨折;(6)跟骨皮下滑囊炎;(7)跗骨窦软组织劳损;(8)跟骨结核、肿瘤等。
　　治疗方面:理疗;口服非甾体类抗炎镇痛药物治疗;局部封闭治疗;矫正鞋垫缓解跖腱膜张力,减轻刺激,缓解疼痛。
　　如骨刺很多,或经诊断明确足跟痛是因骨刺生长方位所致(非刺激周围组织引起炎症所致),可行手术切除。一般骨刺不必手术,因为骨刺本身不会引起疼痛,且引起骨刺的原因不去除,即使手术去除,仍会复发。
　　足跟痛的保养方法有:休息;选择厚底、鞋底较硬鞋垫较软一些的鞋子,最好后跟部有一定弧度以适应足跟的生理形态。
　　药博士

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