严重口腔颌面部损伤2例救治体会
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作者: 王德文
摘 要 口腔颌面部严重损伤是口腔颌面外科主要疾病之一，且随着社会的发展，其发生率、损伤程度等都有增加的趋势，由于颌面颈部动、静脉交通支丰富，而面部的静脉又是少瓣膜的解剖特征，在临床急救、治疗上困难相对增加。对2例口腔颌面部严重损伤病例的救治体会认为，口腔颌面部严重损伤时，常因出血或肿胀等引起气道不畅，保持气道通畅是首要的，气管切开是急救措施，插入带气囊的套管是防止误吸的有效方法；口腔颌面部损伤常伴有颅脑损伤，进一步口腔颌面部治疗后期方可进行；颅脑损伤的救治应早期处理；口腔颌面部损伤常引发大量出血，范围广，填塞止血是有效应急措施，对于近大血管处的损伤探察应谨慎，同时，应力求颌面外观、口腔功能的良好恢复。
关键词 颌面部 损伤 救治
腔颌面部损伤平时多因工伤、交通事故和生活中意外所致，随着社会的进步，车速的提高、高爆破弹丸的发展等，口腔颌面部损伤的发生率及损伤程度有逐渐增加的趋势。又因口腔颌面部解剖复杂，血供丰富，伤后出血多，有时中、小血管出血就十分可怕，所以判断出血的部位比较困难，同时口腔颌面部邻接重要组织器官，因此严重口腔颌面部损伤，有时临床处理就甚为困难，加之此类病人多数白亲病情紧急，需要争分夺秒的进行及时、有效治疗，因此，不论基层医院还是省级医院，均对临床医师提出了极高的要求。收治2例典型病例体会，报告如下。
病历资料
例1：患者，32岁，因拉运预制板的四轮拖拉机上坡路时向后翻倒致面部外伤1小时入院。查体：急性病容，意识尚清，生命体征尚平稳，口、鼻腔有大量的鲜血溢出，故不能言语，以手代答。上唇及鼻底全层裂开，鼻背有多处皮肤挫裂伤，部分鼻翼软骨及鼻中隔外露，外鼻整体塌陷，可触及碎骨块，鼻腔大量溢血，未做进一步检查。口腔检查：上前牙均脱落，口内大量溢血，受损处上骨牙槽突整体脱离，腭中缝裂开，活动度大，软腭部分撕裂。急诊行气管切开，插入带气囊的套管后，于口内创面处先置大量明胶海绵，利用带金属腭托行口内填塞止血，缝合颌面部创面。此时口、鼻腔出血逐渐好转，术中观察瞳孔有缩小，考虑颅内损伤的可能；同时，自气管内有大量鲜血喷出并逐渐减少至好转，考虑系误吸所致。术中输鲜血2000ml，并给予脱水剂等；术后严密观察病情无恶化，于术后5日行2次手术治疗。术中先将两侧颈外动脉结扎，拆除口内堵塞物，未见明显出血，腭中缝用不锈钢丝结扎，修补软腭，修整鼻中隔，再堵塞鼻腔，尽量恢复外鼻形态。术后待患者清醒后行颌间弹性牵引，颅颌绷带固定。鼻饲，全流食，1周后拔管，4周后伤愈出院，咬合关系良好，鼻腔通气好，面部外形可。
例2：患者，男，29岁，因工作时不慎被从高处落下的铁棒刺伤右侧颌面部1小时入院。查体：意识清，无昏迷，痛苦病容。右下睑、鼻背肿胀，鼻腔溢血，眼球如常。口内查有较多鲜血溢出，软腭肿胀，于右咽侧壁可见黏膜破溃，范围0.5cm×5cm，渗血，咽侧壁肿胀，轻度混合型呼吸困难。急诊手术探察，先行气管切开，并插入带气囊套管，患者呼吸改善，接人工呼吸机实施全麻后，见上颌窦前、后壁破坏穿通，窦腔内有较多碎骨片，伤道深达右咽侧壁，未见明显污物及明确大血管出血，为防止损伤大血管，故用碘仿纱条填塞止血，并做上颌窦前壁修整，前后贯通伤口均未做严密缝合，术中输血1200ml，术后7日逐日抽取纱条，认真口腔护理，术后1周内严防继发性大出血，1周后拔管，3周后出院。面部无明显畸形，鼻腔通气良好，咽侧璧如常。
讨 论
口腔颌面部血运丰富，伤后出血较多，同时，它又是呼吸道及消化道的起始部位，口腔颌面部严重损伤常可因呼吸道梗阻或严重出血致死，或出现严重并发症。其急救处理原则是应首先注意保持气道通畅，准确判断出血的确切位置，有效止血，防止继发性大出血，防止呼吸、循环衰竭，并迅速判断有无颅脑损伤，以及损伤程度，进行有效治疗，待颅脑损伤症状平稳后方可行口腔颌面创伤的进一步治疗。以上两例急救病例，均因气道不畅或出血多、猛，易误吸入呼吸道应先急诊行气管切开，同时采用带气囊的套管，例1因患者病情危重，同时瞳孔有变化，故在止血后未做进一步处理，待后期平稳后再行进一步处理。例2经观察无颅脑损伤症状，病情相对平稳，故一次完成手术，但术中观察损伤范围广，时间紧迫，故填塞止血是应急措施，对接近大血管处的伤道探察应谨慎。上述2例均采用此法而取得了可靠的止血效果，待病情平稳后可视情采取进一步止血处理。例1行颈外动脉结扎后为后期手术提供了安全。同时，对于有较深伤道及广泛性损伤伤口时均不宜严密缝合伤口，以利引流及防止感染，术后鼻饲对于保持口腔清洁、防止感染也是必要的。对于损伤的面部组织应尽力修复，以恢复外形，避免外伤后严重畸形。另外，术中急救措施，如防止、纠正代谢紊乱，脱水剂的使用，输血、输液等视病情应用也是必要的。
参考文献
1 邱蔚六,主编.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,1995:167-202.
2 陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社,1984:105-109.
3 周树夏,主编.口腔颌面外科卷手术学全集.北京:人民军医出版社,1994:88-153.
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