基层医疗机构使用抗生素存在的问题及解决办法

来源:用户上传      作者: 古丽扎

　　830000新疆乌鲁木齐市中医医院急诊科
　　
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.022
　　
　　随着现代科技的发展，抗生素的研发不断提速，抗菌药品种日益增多，成为临床上应用最广泛和最重要的“灵丹妙药”，同时也是目前滥用最严重的一类药物。尤其在市场经济条件下，利益驱动，不合理用药状况触目惊心，长期下去，将会出现更多“超级细菌”。
　　本文结合多年来基层医疗工作实践，就抗生素的合理使用及管理问题作如下探讨。
　　
　　
　　目前基层使用抗生素存在的主要问题
　　无明确适应证使用抗生素：几乎所有发热患者使用抗生素治疗，预防性用药亦不少见，将抗生素当做万能的药以求得心理上的安全感。而忽略了做病原学检查，其中一些病毒性感冒无抗生素指征而应用抗菌药物，这样不但干扰诊断，而且延误防治时间，为机会致病菌提供感染机会。比较常见的上呼吸道感染有90%以上为病毒性感染，常选用1种甚至多种抗生素合用，然而任何一种抗生素对病毒感染的治疗都是无效的。
　　联合用药考虑欠周详：凭经验及主观臆断使用抗生素，又没有联合用药的明确指征，联合用药只注意到抗菌药物的抗菌谱覆盖面，以及一些理化性质，而忽略了它们的作用机制、耐药性及药源性及药源性疾病发生等后果。如有些社区诊所对“红眼病”的治疗，外用、内服和静滴，联用抗菌药达到3种以上。据统计基层根据相关细菌学检查使用抗生素的病例仅约1/100，随意用药带有普遍性。联合用药可以使细菌同时对各种抗生素产生耐药性，增加了二重感染的机会。
　　给药方法不科学：合理用药包括正确的给药途径、时间间隔、静脉注射的药量和时间选择等。但基层很难按照抗生素的药动学特点和控制感染实际需要给药，如临床使用头孢菌素类药物，静脉给药多数医生采取1次/日大剂量的给药方式（如头孢曲松等），而且在滴速、时间方面没有按照药品使用的要求严格控制。乡村医生对给药方式普遍采取默认，而未充分考虑到药物的半衰期、耐药性及毒性增加等因素。
　　用药方法不当：基层医生普遍存在求保险的心态，盲目大剂量使用广谱抗生素，无明确指征联合用药，无针对性的预防性用药。同时未充分运用药物代谢学与药效学的知识指导临床合理用药，忽视了抗生素或抗菌药物之间的相互作用以及药物不良反应对患者及其疾病的影响。
　　随意将抗菌药物与中药制剂合用：中西药物合理联用对于提高疗效、降低不良反应、扩大适应证、缩短疗效、标本兼治等方面无疑起了很大的促进作用，但中西药物不合理的搭配却往往会产生意想不到的不良反应，甚至产生医疗事故。如：使用双黄连注射剂致死案，卫生部紧急停用某药厂生产的双黄连注射剂。其他中药注射剂如清开灵、穿琥宁、鱼腥草等都存在于抗生素药物的配伍禁忌。
　　盲目选用新贵抗生素：盲目使用新药、高价药的现象十分普遍，尤其在卫生院购进新药期间，使用率相当高。且部分患者受电视广告误导应用价位越高的抗菌药其效果越好，基层医生为迎合患者心理，宁愿用“头孢三代”，也不愿用不过敏的普通青霉素钠，这必将造成抗菌药耐药的迅速发展。
　　社会因素及经济利益的影响：在药品超市中无须凭借医师处方随处都可以购买到各种抗菌消炎药，这样就导致了一些患者未经过医师指导而盲目、随意使用抗生素。一些医药代表到基层医疗机构推销药品，在一定程度上干扰了医生的正确用药选择，为了经济利益而违背医师的职业道德，超范围、超剂量地使用抗生素。
　　
　　
　　应对策略
　　严格遵循抗菌药物临床使用原则：①感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发热原因不明的，早期不应使用抗生素，后期合并细菌感染病者除外。②安全有效使用抗生素：a.合理使用抗生素首先必须要有明确的适应证；b.要进行病原学检查；c.尽量避免联合应用抗生素；d.避免频繁换药；e.皮肤、黏膜等局部应尽量避免使用抗生素。③病原菌已查明时，应尽量首选敏感、低档窄谱及廉价的抗生素，减少耐药的产生和二重感染。
　　制定抗生素管理措施：①医政、药监部门的行政干预，国家卫生行政部门应制定各等级医疗机构抗生素使用范围和种类，制定医护人员合理使用抗生素道德规范。②搞好宣传引导：目前随着东西方交流加速，新药不断涌进，抗生素类药品更新较快，因此，药事部门必须加强对人民群众的宣传引导，对药品广告夸大宣传加以限制。上级医院必须做好新药宣传工作，印发新药有关资料，加强学术交流，带动基层医生知识、信息更新，更全面地了解新药适应证，确保其合理使用。③建立用药评价机制、规范医护人员用药行为，同时加强医德医风教育，从患者利益出发，规范用药行为。
　　
　　
　　滥用抗生素对机体常见危害
　　菌群失调症：菌群失调症是滥用广谱抗生素的直接恶果。菌群失调症是指由于受某些因素的影响，正常菌群中各种细菌的种类和数量发生的变化。严重的菌群失调使机体出现一系列临床症状。这主要见于长期应用广谱抗生素治疗的患者，其体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感的细菌，如金葡菌、白色念珠菌等则乘机繁殖，引起假膜性肠炎、白色念珠菌性感染等疾病，而这些疾病往往是在抗生素治疗原有感染过程中产生的另一种新感染，临床上也称二重感染。
　　耐药性变异：抗生素的广泛应用乃至滥用、不合理使用，致使细菌与药物反复接触后，细菌对药物敏感性下降甚至消失，造成抗生素对耐药菌感染的疗效降低甚至无效，形成耐药性变异。如金葡菌耐药使青霉素治疗几乎无效，大肠杆菌和变形杆菌对常用抗生素大多耐药。
　　对机体的毒性作用：抗生素的急性毒性多损害循环、呼吸、神经系统。长期使用抗生素的慢性毒性多损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。此外，许多抗生素如青霉素、链霉素等药物可引起变态反应，如过敏性休克，从轻微皮疹、发热到造血系统抑制、肝肾功能损害。
　　细菌耐药性在全球范围的出现和蔓延，使很多现有抗生素面临挑战。为此，需要重新认真考虑如何使用抗生素。这不仅包括在抗感染治疗中使药物达到最高疗效，最小不良反应，而且还需要考虑如何避免和控制细菌耐药性的出现和发展。因此，临床医生不仅肩负治疗患者的责任（医学责任），而且还负有尽可能维持细菌对抗生素敏感性的社会责任（社会义务）。如何根据这一双重责任来找到合理使用抗生素的平衡点，是医生在开具抗生素处方时应认真考虑的问题。

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