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急性坏死性筋膜炎诊治体会

来源:用户上传      作者: 原晓梅

  关键词 急性坏死性筋膜炎 诊治体会
  病历资料
  一般资料:患者,男,56岁。因“肛周及会阴部肿痛6天”入院,既往有糖尿病病史3年,未口服降糖药物,入院时T 38.8℃,P 89次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,急性病容,扶入病房,心肺未见明显异常,腹(-)。专科情况:视诊,肛周距肛缘8cm内,阴囊,阴茎明显水肿,肛周皮肤,阴囊中下部皮肤呈紫黑色,部分见溃疡,内有坏死组织,有脓性分泌物流出;指诊,肛周皮肤触压痛,肛周和会阴部扪及肿块,有黄黑色脓液流出,有广泛捻发音,肛管括约肌张力明显降低,肛管直肠环张力降低,可纳入4指;肛镜,患者惧痛未检。血常规:白细胞18×109/L,血小板58×109/L,PT 14.1s,血糖27.6mmonl/L,尿糖(++++),酮体(-);血气分析结果:酸碱度正常。入院诊断:①肛周坏死性筋膜炎。②2型糖尿病(高渗综合征)。③不全性肛门失禁。
  治疗及预后:立即给予抗感染、降血糖、调节电质、对症等治疗。入院当日血糖降至18mmol/L,在骶管麻醉下行切开引流术。术中见:肛周距肛缘8cm内筋膜坏死,部分液化成黑色,有恶臭味。在阴囊左右侧各作纵形切口,肛缘2、4、6、9、11点各作放射状切口,长约8cm,切开各潜行皮缘,清除坏死组织。过氧化氢液和甲硝唑冲洗切口,各切口间橡皮条引流。术后2~4小时过氧化氢液和甲硝唑冲洗切口1次,6~8小时碘伏和洗必泰痔疮栓抗菌,清创换药1次,及时清除坏死组织。行细菌培养及药物敏感实验等检查,在未行细菌培养及药物敏感实验之前,给予足量头孢类抗生素及替硝唑。联合抗感染,降血糖,调节电解质,营养支持,口服清热解毒和营消肿的中药西黄丸等治疗。术后40天,肛门直肠检查:肛门和阴囊外观基本正常,仅见放射状瘢痕,肛管张力正常,无溢气溢液,患者痊愈出院,随访3个月无复发。
  讨 论
  临床特征:急性坏死性筋膜炎是一种急性细菌感染性疾病,侵犯皮下软组织筋膜层。因皮下组织水肿和坏死,邻近的筋膜,筋膜内支持皮肤的血管内有血栓形成,皮下血管闭塞,导致所供区域缺血及化脓性感染,形成皮肤坏疽。皮下组织常产生氢和氧,积聚皮下组织,引起捻发音和皮下积气。此病具有起病急、进展快、症状明显、范围广泛,预后差的特点。
  治疗要点:本病死亡率可达30%~50%,所以早期诊断是关键。在治疗上:①早诊断,及早切开引流、减压,多切口、大切口,彻底清除坏死组织及已经坏死的筋膜,控制感染蔓延及扩散。及时彻底清除坏死组织并通畅引流,是治疗之关键。②根据细菌培养和药敏实验,有针对性全身应用有效抗生素。③积极治疗原发病,降血糖为正常范围,提高机体免疫能力。④全身支持疗法,采用静脉高营养,少量多次输入新鲜血,提高自身营养状态。⑤应用过氧化氢液和甲硝唑液多次反复冲洗,使伤口氧化还原电位差增高,造成不利厌氧菌繁殖的条件,以控制感染的继续蔓延和扩散。
  总之,坏死性筋膜炎为身体诸多因素造成的以厌氧菌为主的混合性感染。本例患者因糖尿病,机体抵抗力低下为细菌感染,繁殖创造了条件。治疗时请内分泌科会诊,密切监测血糖,把血糖控制在理想范围。患者肛门出现不完全性失禁,多系严重的肛门感染,造成维持排便的感觉和运动异常所致。在治疗早期给予“清热解毒和营消肿”的中药,嘱其避免食用粗糙和有刺激性的食物,每日行肛门括约肌收缩功能锻炼。
  手术措施:彻底清除坏死的皮下筋膜,切开肿胀组织,采用多切口挂橡皮条引流的方法,术时和术后用过氧化氢和甲硝唑清洗创面,盐纱引流,待病情控制,分泌物变少后,祛除橡皮条。后期用康复新液纱条换药,以利抗炎引流,促进生肌。出院时嘱其定期来院复查,并积极治疗糖尿病,以预防该病的再次发生。
  


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