糖尿病中医不同证候的相关性

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　　摘要：目前，不少学者利用现代生物学的生理、病理、生化、理化检查等理论和方法，针对中医传统分型与实验室指标进行了探讨。发现糖尿病各种证侯与相关指标之间存在着一定的对应关系，各种证候有一定程度的客观指标化，而且这种客观指标变化从侧面反映了各种证候之间的演变有一定的规律性。
　　关键词：糖尿病；证候；相关性
　　中图分类号：R259.871
　　文献标识码：A
　　文章编号：1673-7717(2007)08-1592-03
　　
　　根据糖尿病的病机特点和临床表现，采用病因辨证、气血津液辨证、八纲辨证等方法对糖尿病进行综合辨证。
　　施小墨等根据糖尿病的临床症状(含并发症)制定气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、火旺等证的辨证标准，对糖尿病患者进行辨证归纳为7个证：阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型。以气阴两虚型最为多见，占60％左右。各证又可兼有火旺证、血瘀证等。
　　国家卫生部在《中药新药治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则(1993)》中，将消渴病辨证分为4种证：阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀气滞证。
　　
　　1　证候与客观指标
　　
　　随着中西医结合研究的进展，为使糖尿病辨证客观化、标准化，不少学者利用现代生物学的生理、病理、生化、理化检查等理论和方法，针对中医传统分型阴虚内热证、气阴两虚证等型与实验室指标进行了探讨。从而发现糖尿病各种证候与相关指标之间存在着一定的对应关系，而且这种客观指标变化从侧面反映了各种证候之问的演变有一定的规律性。
　　1．1　证候与红细胞胰岛素受体水平　朱章志等观察不同证候的糖尿病患者红细胞胰岛素受体水平，结果阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3种证侯的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者(57例)红细胞胰岛素受体特异结合率和受体数目均较非糖尿病对照组(18例)降低(P＜0.05)。阴虚热盛型降低的程度较气阴两虚型和阴阳两虚型为低(P＜0.01)。说明该型胰岛素受体的缺陷较轻，气阴两虚型和阴阳两虚型的缺陷较重。气阴两虚型和阴阳两虚型之间无差别。
　　1．2　证候与尿表皮生长因子　阮诗玮等测定了90例不同中医证候的糖尿病患者尿表皮生长因子(EGF)的变化，并与30例健康人作对照。结果90例糖尿病患者尿ECF含量显著高于健康对照组；阴阳两虚组尿EGF含量显著高于阴虚热盛组。提示伴随着尿EGF含量的不断增高，由阴虚热盛至阴损及阳形成阴阳两虚，随着疾病的发展呈渐进的趋势。
　　1．3　证候与血清超氧化物歧化酶活性与丙二醛含量 姜兆顺等观察阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3个证候的NIDDM患者(61例)血清超氧化物歧化酶(SOD)活性与丙二醛(MDA)含量，与健康对照组(20例)比较。结果SOD活力降低(P＜0.05)，以阴阳两虚型最明显，气阴两虚型及阴虚热盛型次之；MDA含量升高(P＜0.01)，以阴阳两虚型最显著，气阴两虚型及阴虚热盛型次之。
　　1．4　证候与血脂　程汉桥等观察糖尿病患者(122例)的血脂水平。结果阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型3证侯患者血脂都比正常人增高；以阴虚热盛型较轻，阴阳两虚型较重，气阴两虚型介于两者之间。后两型有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。气阴两虚型、阴阳两虚型组的三酰甘油较阴虚热盛型为高(P＜0.05或P＜0.01)。提示血脂尤其三酰甘油与中医证候有一定关系。
　　1．5　证侯与骨密度　苏友新等对86例老年前期型糖尿病(DM)患者L1-4前后位骨密度(BMD)进行检测，计算了其中骨量减少及骨质疏松症的患病率，并分析了BMD及骨量减少、骨质疏松症的患病率同DM中医证候的关系，与正常组30例对照。结果表明DM组腰椎平均BMD显著低于同年龄同性别正常对照组(P＜0.01)；而骨量减少及骨质疏松症的患病率都显著高于对照组(P＜0.01)；在DM阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀气滞的4个证候中，BMD呈现从高到低的变化趋势，但组间差异并不显著；4个证候中骨量减少症患病率阴虚热盛证候显著高于其它3型(P＜0.05)，而骨质疏松症患病率阴阳两虚证最高，且显著高于阴虚热盛证(P＜0.05)。
　　1．6　证侯与骨密度以及血清骨钙素　抗酒石酸酸性磷酸酶许卫国等测定93例2型糖尿病阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证患者1～4腰椎(L1～L4)前后位和髋部骨密度(BMD)以及血清骨钙素(OC)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)水平，分析各证候上述指标的变化规律。结果阴阳两虚证组各腰椎、髋部BMD和OC水平显著低于气阴两虚组、阴虚热盛组和健康人组，骨质疏松率高于其它各组，而TRACP水平各组无明显差异。提示在病情较轻的起病初期，即阴虚热盛证阶段，骨密度并无明显变化；从疾病中期(气阴两虚证)开始，骨密度已出现下降趋势；到后期的阴阳两虚证阶段，骨密度则显著减低。
　　1．7　证侯与血浆内皮素及降钙素基因相关肽　李植延等121例2型糖尿病患者进行中医分型与正常组30例对照，检测血浆内皮素(ET)及降钙素基因相关肽(CGRP)含量，分析其与中医各证候的关系。结果显示：糖尿病各型患者血浆ET值均较正常对照组明显增高，糖尿病肾病患者ET升高，并随病情加重而递增，其中血瘀气滞组>阴阳两虚组＞气阴两虚组和阴虚热盛组，而气阴两虚组与阴虚热盛组之间无明显差异。2型糖尿病各型患者血CGRP值均较正常对照组明显下降，随病程发展CGRP分泌越来越少，患者心功能异常、心气不足的情况也更加明显，其中血瘀气滞组和阴阳两虚组＜气阴两虚组＜阴虚热盛组，而血瘀气滞组与阴阳两虚组之间无明显差异。说明糖尿病患者中医辨证各证侯的微观机制及病程演变与血管内皮细胞功能、肽能神经功能的变化密切相关。
　　1．8　证候与胰岛素敏感指数　周国英等选择83例2型糖尿病患者按中医辨证分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型，进行相关指标检测，与正常组30例对照。结果2型糖尿病中医各证候胰岛素敏感指数(ISI)均低于正常(P＜0.01)，其m的程度依证候变化呈阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚逐渐加重；血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、甘油三酯(TG)较正常显著升高(P＜0.05，P，0.01)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以阴阳两虚型下降明显(P＜0.01)。ISI与病程、TG、TNF-α呈负相关，与HDL-C呈正相关。结论：2型糖尿病中医各证候在ISI、血脂、细胞因子水平方面存在显著差异。随着病程的发展，(胰岛素)Ins分泌逐渐降低，TG、TNF-α含量逐渐增高，而ISI却逐渐降低。
　　1．9　证侯与红细胞Ins-RTPK活性　祁建生等对2型糖尿病108例分别进行中医辨证分型分别测定红细胞(胰岛素受体酪氨酸蛋白激酶)Ins-RTPK活性，试验结果相

关分析表明，肾上腺皮质激素水平与胰岛素受体数目、Ins-RTPK活性及其对中医证候的演变、病情的发展，即从气滞血瘀或阴虚热盛发展为气阴两虚和阴阳两虚存在一定因果关系，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚证候呈现渐进的变化趋势。
　　1．10　证侯与血清骨钙素甲状旁腺素水平　唐亚平等2型糖尿病中医辨证分型与血清骨钙素、甲状旁腺素水平的相关性研究中，将60名2型糖尿病患者辨证分为阴虚热盛型组、气阴两虚型组、阴阳两虚型组与健康组对照，结果2受糖尿病组血清骨钙素、甲状旁腺素水平显著高于健康对照组(P＜0.01)；各证候组之间，阴阳两虚型组血清骨钙素显著低于气阴两虚型组及阴虚热盛型组(P＜0.05，P<0.01)，甲状旁腺素显著高于阴虚热盛型组(P＜0.05)，气阴两虚型组血清骨钙素显著低于阴虚热盛型组(P＜0.05)。提示血清骨钙素水平依阴虚热盛型→气阴两虚型→阴阳两虚型次序递减；甲状旁腺素水平表明骨代谢紊乱的程度，依阴虚热盛型→气阴两虚型→阴阳两虚型次序递增，血清骨钙素、甲状旁腺素的水平反映骨代谢紊乱的程度，与各证候“肾虚”的程度呈正相关。
　　1．11　证候与腋岛素释放曲线　刘畅等观察阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型老年及老年前期糖尿病患者胰岛素释放曲线。方法：患者停药1周，晚餐后禁食，翌晨8时抽空腹静脉血后进食100g馒头，测定各时相血浆胰岛素(放射免疫法)及血糖水平(邻甲苯胺法)。结果：空腹及餐后胰岛素释放均值阴虚热盛型最高，呈高分泌类型；气阴两虚型居中，呈普通分泌类型；阴阳两虚型最低，呈低分泌类型。
　　1．12　证候与血液流变性　程汉桥等按部颁标准进行中医辨证分型(阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚)观察NID-DM患者(122例)的血液流变性。结果大都处于高凝状态，尤以全血黏度的变化更为明显。高凝状态从阴虚热盛型、气阴两虚型到阴阳两虚型依次增加。说明不同证候之间血瘀有轻重程度的不同。
　　
　　2　证候并发症
　　
　　李秋萍对341例住院病人进行糖尿病不同证候与并发症发生率的关系统计分析，按照不同的证候分组，观察不同证候的并发症发生率，采用卡方检验。统计结果：糖尿病的阴虚火旺型、气阴两虚型、阴阳两虚型分别代表着糖尿病发展的不同阶段，各阶段出现的并发症不同。阴虚火旺型出现的并发症少而轻，以高脂血症和酮症为多见。此具有发病年龄轻、病程短、男性多见的特点，占患者总数的13.19％，为糖尿病的早期。气阴两虚型并发症多而且重，各种并发症均可出现，而以高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病最为常见，此型病程长，占患者人数的74.19％，为糖尿病病的主要阶段。阴阳两虚并发症多且严重，而酮、高脂血症较少出现，此型病程长，发病年限多在10年以上，发病年龄大于60岁居多，该型占患者总数的12.6％，为糖尿病的最后归宿阶段。
　　
　　3　结论
　　
　　鉴于中医证候具有整体性、动态性的特点，糖尿病证候可按病程进展程度呈不同证候。根据近年关于糖尿病证候与临床、实验室检查、并发症的研究发现，上述实验室检查、临床并发症从各个侧面提示糖尿病的阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚等证候之间呈现依次渐变的演变规律，代表了病程发展过程中的不同阶段；血瘀等兼证随着病情的进展在各证侯过程中呈越来越严重的发展趋势。
　　同时，理化指标与整体性证的表达差距不应忽视。理化指标表示整体状态的程度与整体真实状态常常不能同步，即便是特异性理化指标，其反应的实质是某些生化环节偏离正常值的大小，而此并不能完全代表整体偏离正常状态的程度，只能一定程度代表了个体病程前后某些生化环节的恶化程度，也许它与个体的指标变化的前后有可比性，即它代表了一种前后发展的趋势，故理化指标的性质与证的整体特性是有区别的，指标的局部微观的表达与证的整体宏观的状态之间存在距离。

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