静脉穿刺成功与否对心脑血管急症抢救至关重要

来源:用户上传      作者: 王 力

　　【关键词】静脉穿刺；心脑血管；抢救
　　【中图分类号】R543 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0381-01
　　根据有关资料报导，目前我国包括冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压病在内的心血管病病人，估计已达2.3亿，其中高血压患者已达2亿。相比2002年的统计，6年来激增到4000万人，我国每年约300万人死于心脑血管病。因此防治工作至关重要，尤其是紧急抢救方面一点都不能马虎，分秒必争。根据我在急诊室工作多年的经验教训，尤其是基层医疗单位《社区服务中心》是第一时间接收急诊病人，在抢救过程中静脉穿刺及插管成功率的高低与病人的救治率是至关重要的。
　　在这方面由于穿刺和插管技术不过硬，平时的急需设备不齐全，故在急诊抢救时得不应手，延误了患者应急救治时间，增加了病死率。这方面我们有深刻的教训的。下面重点介绍我们医院急诊室近几年来的一些做法以及粗浅体会介绍给同道者做为参考，诚请指导。
　　1.我院常用静脉内插管主要有如下三种
　　1.1 空心穿刺针《包括连同注射器的蝶形穿刺针》。
　　1.2 套针管，即套于穿刺针外的留置塑料导管。
　　1.3 针内管，即经穿刺针内腔插入的塑料管或经穿刺针内腔置入导引钢丝，然后在导引钢丝外插入的塑料导管。
　　急诊静脉内插管治疗时，我院多选用塑料导管而不用空心穿刺针，因塑料导管易于固定和便于病人自由活动。但导管的口径应尽量粗一些，以防堵塞。在这里我将特别要强调的是穿刺针与导管的长度取决于插管的部位。操作者视先必须考虑周到。如用套针管做静脉穿刺，在拔出穿刺针时，将导管插入静脉内。静脉输液管直接与导管末端连接。导管的长度受穿刺针长度的限制，因而静脉穿刺口的大小与外套塑料导管一致，穿刺处漏血的机会得以减少。
　　2.静脉内插管治疗的一般原则
　　外周或中心静脉插管较心内注射可取，因后者比较危险，而且一般是不必要的。
　　在紧急救治的情况下，因分秒必争，尤其是在院外，不可能严格执行无菌技术，故在病人病情稍稳定之后，应拔出导管，在无菌条件下重新插管。导管插入后，接上消毒输液管，输入百分之五葡萄糖液以保持导管通畅，以备各种药品之需。最好用塑料瓶或塑料袋，既不易打破又方便运送和移动，滴速调慢。
　　静脉内插管之后护士应严密观察并发症如局部血肿形成，蜂窝组织炎，血栓形成和静脉炎。全身并发症包括败血症、肺血栓栓塞、空气栓塞和导管碎片栓塞等。
　　近年来南京市卫生局为提高抢救成功率及天灾人祸等紧急抢救的需要对下属各医院，尤其是区以下基层医疗单位都成立了应急抢救小组并从理论和实际操作专业分批培训，我是首批救治小组的成员之一。然而院首长要求我们必需平战结合，平时严格结合急诊室的正常工作为实战做好准备。
　　3.最常用的静脉穿刺部位是手、臂、手背、腕部及肘窝、头静脉、贵要静脉
　　在下肢常用的是大隐静脉，少用的是颈外静脉、股静脉、颈内静脉与锁骨下静脉。但是医护人员，特别是急诊室的人员都必须和熟练掌握解剖位置及操作方法。
　　2003年8月的一天中午快12点钟，我诊室送来一名不到五岁男孩，呼吸、心跳微弱、反应迟钝、血压几乎听不到。医生命护士即刻静脉穿刺插管。然而所有的老手及平时都是一针见血过硬的护士，没有一个成功的把液体输进去。静脉切开包又未得心应手(平时外科备用)。由此病人因延误给药和补液时间未抢救过来而死亡。从这次的沉痛教训，我们急诊室平日除备用了静脉切开包、气管插管切开包、心内注射穿刺包等。更重要的是我们全科的医护人员加强了少用的静脉部位穿刺插管技术训练和动物实验操作，而且也加强了浅表静脉穿刺技术的基本功。比赛活动。
　　4.防患末然：怎样合理的不失时机的使用如下几种静脉插管技术的适应症
　　4.1 颈外静脉插管技术易于掌握，在心跳骤停时，本方法常能提供有效的用药途径，而不必进行中心静脉插管或心内注射，又不会因上下肢静脉插管会妨碍持续的人工呼吸和心脏按压。
　　4.2 股静脉插管适用于外周静脉萎陷时采用股静脉插管，凭实践经验股静脉插管并不难操作，成功率还是比较高的，但是对于心跳骤停时导管误插入股动脉可能难以发现，因此选用此类插管方法应严格掌握适应症。
　　4.3 颈内静脉与锁骨下静脉插管；当外周静脉萎陷时，由于颈内静脉与锁骨下静脉仍然扩张，故在急需静脉内治疗时，这些静脉的插管能快速地进入静脉循环，又能到达中心循环，以测定中心静脉压，而且容许使用高渗的或有刺激性的溶液，也可以将导管插入心脏和肺动脉内。
　　5.颈内静脉、锁骨下静脉以及直接颈内与锁骨下静脉穿刺技术
　　5.1 颈内静脉插管技术：一般选择颈右侧是比较好的穿刺部位，因为从右侧穿刺点到右房的径路几乎是一直线，另外右侧的肺部与胸膜顶部较左侧低，而且又不会损伤粗大的胸导管。
　　5.2 锁骨下静脉插管技术：病人必须取仰卧位，至少头低15度，在锁骨中内三分之一段交界下方1厘米处进针，保持注射器与穿刺针与额平面平行，(病人的背部平面)。穿刺针指向内侧稍上方，在锁骨后指向锁骨的胸骨端的后上部分，同时用指尖牢固地压入胸骨上切迹，确定锁骨上缘的深部作为指引，在指尖的稍后侧，引导进针方向，穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺针向旋转90度，使之刺向尾侧，这样插入的导管便能顺利地向下转弯而入头臂静脉。
　　5.3 直接颈内静脉与锁骨下静脉穿刺技术，因穿刺不必依靠看到这些静脉来定位，既是在外周静脉萎陷时，也可以快速地进入静脉循环。经这些径路也可以直接进入中心循环。颈内静脉穿刺径路较锁骨下静脉穿刺径路可取，因前者穿破胸膜腔的机会较少，而且在颈部即使出现血肿，也可以及时看到并作加压处理。在心脏复苏时，颈内静脉穿刺也比较易施行。从插管处至右房呈直线的行程，经右侧颈内静脉较易插入，血流导向肺动脉导管，但若要长时间留置导管，则锁骨下静脉较颈内静脉可取，因插管后颈部活动不受影响。
　　

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