血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术研究进展

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　　【中图分类号】R213.1【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0028-02
　　维持性血液透析是终末期肾病最重要的肾脏替代治疗方法之一。自从1966年Brescia——Cimino［1］发明了动静脉内瘘后，血液透析在临床上的应用发生了根本性的改变，由“急性透析”进入了“慢性透析”年代，动静脉内瘘成为维持性血透患者最重要和常见的血管通路,也是患者的“生命线”。内瘘由于反复穿刺，往往会有内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬变狭窄等并发症。如何减少动静脉内瘘的并发症，延长使用寿命一直是大家研究的重要课题之一。本人查阅大量文献资料并结合临床工作经验对动静脉内瘘的穿刺的方法、方向、时机以及是否使用止血带方面做了综述如下：
　　1.动静脉内瘘的穿刺方法
　　随着透析技术的发展，许多专家、学者不断探讨科学的内瘘穿刺方法，以提高透析患者的内瘘使用寿命。概括起来，内瘘穿刺的方法分为三类，分别是:绳梯法、扣眼法和区域法
　　1.1绳梯法: 绳梯穿刺法，顾名思义，穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换，绳梯法对穿刺血管的要求比较高，要求可穿刺的血管长度比较长，一般鼻咽窝瘘和前臂动静脉内瘘多采用绳梯法穿刺［2］。穿刺时动脉针向下或者向上,甚至间隔3-4cm以上；静脉回路端更换穿刺部位，尽量更换到同一手臂的其他静脉，甚至更换到其他肢体的静脉。如果注射到上臂静脉要注意避开关节部位，便于患者活动手臂。但是穿刺新部位时应扎好止血带，仔细摸清血管的走向再进针，以提高穿刺成功率。倪洪娣［3］认为：穿刺部位应轮流更换，首选绳梯式，其次是钮扣式。目前，我国各大血液透析中心推广使用的动静脉内瘘的穿刺方法为“绳梯样穿刺法”。此种穿刺方法的推广大大延长了动静脉内瘘的使用寿命。夏京华［4］认为：绳梯法对护士的内瘘穿刺技术要求很高，特别是血管条件差的患者穿刺失败后对血管的损伤较大,患者主诉穿刺时疼痛明显。国人受身高影响，可利用的内瘘血管长度与欧美人有差别，因此，此穿刺方法在我国的应用受到了限制。
　　1.2扣眼穿刺法: 近年来，国外许多文章介绍到了另一种穿刺方法：钮扣孔穿刺法。此种方法30年前在欧洲和日本就开始使用，但在我国还刚刚开始推广。扣眼法开始建立时内瘘穿刺每次都是由同一位护士进行操作，要求此护士必须具有丰富的临床经验、穿刺技术好。穿刺时使用锐利的穿刺针，每次穿刺使用同一穿刺点，不更换位置。同一穿刺点持续2-3个月后，穿刺点就会建立起一个固定的通路。以后每次透析时即使用该通路，穿刺时使用钝针即可。扣眼穿刺法的操作要点：每次穿刺都是同样的进针穿刺点,同样的进针角度，同样的进针深度［2］。扣眼穿刺法的优点是：固定血管通路建立后，使穿刺的成功率大大提高，特别是本身血管条件不好，可供穿刺的血管部分少的患者。降低了穿刺不成功时血管造成血肿的概率，减少了锐针穿刺血管时对血管的损伤。对穿刺技术要求不高，年轻、经验少的护士也可以成功穿刺，甚至有些患者可自行穿刺。穿刺时患者的疼痛感明显降低。其缺点是：建立钮扣孔时要求每次都由同一护士穿刺，时间长达2-3个月，这在人力安排上会产生很大的困难；因纽扣孔穿刺法为长期使用同一穿刺点并使用钝针穿刺，透析时发生穿刺处渗血的概率增高，会导致拔针后止血困难，止血时间延长。曾有报道［5］,维持性血液透析患者丢失在穿刺部位棉球上的血，估计每年也有1000ml。蒋秀娣［6］根据多年的临床经验，采用医用棉签的棉头部分(带木芯)按压进针点两侧，取得了满意的效果。
　　有些文献介绍了更为省时的建立钮扣孔的方法，即每次透析后，沿刚拔针的位置放入一个钝头的像大头钉形状的钉，牢固粘帖并保留。至下次透析时将钉取下，仍按原位置穿入穿刺针进行透析。此方法只需重复14天，即可建立一个成熟的钮扣孔穿刺通路。此种方法在患者的穿刺疼痛感方面优于传统方法，在透析时穿刺点的渗血、透析结束拔针后针孔的止血、穿刺点的感染方面与传统方法无明星差异，在日常生活及活动方面也未感到不便，只是在保留钝头钉的14天中，进行盆浴、游泳等活动有所不便。
　　1.3区域穿刺法: 区域穿刺法选择的动、静脉穿刺区域作蜂窝状穿刺，穿刺后固定方法与扣眼穿刺法相同。血管条件比较差的病人选用区域穿刺法。区域穿刺时，血管壁因1周3次反复穿刺，局部很快呈现“筛眼”状薄弱，在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤。有文献报道［7］,当内瘘有血管瘤形成后，血流就会产生“漩涡”，“漩涡”会使血管瘤近端血管内膜增厚，管腔狭窄;血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成。区域穿刺法血管瘤形成等并发症发生率高，不仅影响内瘘使用寿命，血管瘤一旦破裂，可能产生严重后果。
　　Kronung［7］比较了3种穿刺方法，唯有区域穿刺法组有血管瘤形成。而扣眼穿刺法组经B超、血管照影和尸检均未发现有血管瘤形成。也有人做过大样本对照研究证明:如果操作正确，扣眼法和绳梯法都几乎不会形成血管瘤。因此，在欧美国家，区域穿刺法现已被淘汰。但在我国，由于血管瘤形成后穿刺方便，也可能由于概念上的模糊，许多医院仍在沿用区域穿刺法。王文娟［8］等研究结果表明，扣眼法的内瘘并发症率明显低于区域穿刺法。吴金凤［9］认为：穿刺部位应轮流更换，首选绳梯式，其次是钮扣式。
　　因此，K/DOQI明确推荐扣眼法或绳梯法作为内瘘的穿刺方法，认为它是目前防止内瘘血管瘤形成的最好方法。临床可根据病人的血管情况分别选择扣眼法穿刺和绳梯法穿刺，区域穿刺法应该淘汰。
　　2.穿刺的方向
　　2.1逆血流方向： 传统动静脉内瘘穿刺时动脉针的穿刺要求动脉穿刺点距离瘘口至少在3cm以上，针尖朝向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少间隔8cm以上，针尖朝向心方向穿刺。动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。有研究证明［10］，采用离心穿刺时，透析过程中由于血泵流速作用，致使血流向斜面方向形成冲击力，容易对近斜面(皮肤侧)血管壁形成损伤，由于血管壁表浅，穿刺处皮下组织浅薄，皮肤松弛，所以创面不易愈合。目前，血液透析病人传统的动静脉内瘘穿刺方向为逆血流方向。然而，在临床中发现，此方法存在以下不足：①穿刺点在内瘘血管壁处产生一个与血流方向相反的小活瓣膜，在每次透析结束拔针时压迫止血困难，易造成局部血肿。②透析过程中由于血泵流速作用，致使在血管内血流向穿刺针斜面方向形成冲击力，同时形成涡流，可加重对血管壁的冲击力和吸引力，长期的冲击和吸引，易造成血管壁受损，血管壁受损易导致血小板聚集，血栓形成。③另一方面受损的血管壁逐渐扩张，形成膨出的血管瘤，血管瘤内亦易形成血栓。血栓形成是动静脉内瘘失功的主要因素之一，传统的逆血流方向穿刺是值得探讨的课题。

　　2.2顺血流方向： 顺血流方向穿刺且旋转针尖使斜面向下，不仅对近斜面(皮肤侧)血管壁是一种顺应且与血管下壁有一定距离，对血管壁损伤小，而血管下壁又有丰富肌肉、组织、骨骼等托垫，血管不易扩张，狭窄、阻塞也相应减少。李莉［11］认为：对糖尿病肾病维持性血液透析病人采用顺血流方向穿刺动静脉内瘘，可有效保护动静脉内瘘，促进穿刺处创面愈合，减少并发症发生。高旭红、张利国［12］对急需透析治疗的患者，选择内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为动脉出路向心、离心方向两种穿刺方法，就内瘘的早期启用进行了探索，得出的结论是内瘘早期启用应选择动静脉内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为动脉出路向心方向穿刺,使用顺血流方向穿刺后，内瘘早期启用过程中未发生撕裂、假性动脉瘤、血管狭窄等并发症，使用寿命没有缩短。骆俊秀汪吉平［13］等认为：顺穿法其穿刺成功率明显高于逆穿法，而且皮下血肿发生率明显降低，内瘘早期启用应选择动静脉内瘘肘部头静脉或贵要静脉向心穿刺作为动脉出路，既能保证充足的血流量，又能有效地降低内瘘并发症的发生率，静脉回路选择在对侧上肢或下肢，可以减少对内瘘的损伤。黄云辉、曾洁［14］也认为动脉端顺血流方向穿刺能降低自体动静脉内瘘动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘阻塞等并发症的发生。
　　3.穿刺的时机
　　动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，是顺利进行血液透析的基本保证。一般认为动静脉内瘘要等待内瘘“成熟”后才能使用。内瘘的成熟早晚取决于患者自身血管的条件、手术情况及术后患者的配合情况［15］。一般当静脉呈动脉化(血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动)，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。成熟时间一般至少1个月，最好能在成形术后3-4个月后使用。启用过早易损伤血管壁，引起出血、血栓形成、假性动脉瘤、血管狭窄等并发症。但有部分患者在内瘘成熟前需要接受血液透析治疗，现临床上一般多采用静脉插管建立临时血管通路作为内瘘成熟前的过度。但静脉插管不仅增加患者的经济负担，而且容易出现感染、出血、脱管等并发症。鉴于此，为减轻患者的痛苦，可提前启用动静脉内瘘，提前启用可变被动等待为主动促进动静脉内瘘成熟，使动静脉内瘘在被动充盈刺激下，代偿性扩张，管壁增厚，提前成熟达到充分透析的要求。同时提前启用动静脉内瘘可使手术引起的水肿迅速消退，从而达到理想的血流量，减轻患者的痛苦。正确的穿刺方法和熟练的穿刺技术是动静脉内瘘提前启用的关键。根据报道［13］，提前启用动静脉内瘘，最早为内瘘术后7d，穿刺时采用大角度（35-400），可以明显减轻疼痛感；穿刺后将动脉穿刺针旋转成斜面向下，可有效预防由于负压的抽吸作用而出现的针头吸壁现象，保证足够的血流量；透析开始时应逐步增加血流量，禁止强行提高血流量，以免在血流量不足时引起动静脉内瘘血管痉挛；采用顺血流方向穿刺法成功率明显提高。
　　4.穿刺时止血带的运用
　　动静脉内瘘穿刺造成的出血是临床最常见且难以完全避免的并发症之一。接受长期规律性血液透析治疗的患者,穿刺局部皮肤增厚、皮肤组织韧性增加，血管壁增厚、变硬、弹性降低、脆性增加，由于肝素的应用和病情需要，动静脉内瘘部位每周要接受3次反复穿刺，加之选用的16号穿刺针头直径较大，这些因素都可导致内瘘穿刺点容易出血，这样既浪费患者的血液又增加了患者的恐惧感。因此，通过提高穿刺技巧，减少出血，成为血液透析中心护理研讨的重要内容之一。

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