椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎爆裂性骨折
作者 :  徐俊伟 王志强

  摘要目的:探讨经后路椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法:回顾性分析采取脊柱后正中入路椎管探查减压经椎弓根系统内固定治疗胸腰段椎体爆裂性骨折患者45例,10例AF系统内固定,35例钉棒系统内固定。结果:45例患者均随访6~20个月,术后X线及CT测量结果显示椎体高度及胸腰椎生理曲度恢复满意,椎管面积由术前正常值的45.3%,增高至正常值的90.6%;额状面cobb角由9.5°±1.8°变化至无明显cobb角,矢状面cobb角由23.6°±2.6°缩小至1.6°±0.4°,平均骨折愈合时间3个月。脊髓神经功能均获得明显改善,按Frankel分级(除A级1例无改善外)均有1~3级的神经功能恢复。结论:后路椎弓根系统具有疗效确切、手术创伤小、操作简单、固定可靠、安全性高、基层医院易开展等优点。
  关键词椎弓根螺钉胸腰椎爆裂性骨折治疗
  胸腰椎爆裂性骨折约占脊柱骨折的50%以上,在创伤骨折中3%~5%,目前手术通常是在骨折椎相邻上、下椎弓根置入螺钉复位、固定,其中椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折具有三维复位和短节段固定等优势,对胸腰椎爆裂性骨折患者予以椎弓根内固定系统治疗,取得较好的疗效,现报告如下。
  资料与方法
  2009年1月~2011年1月收治胸腰椎爆裂性骨折患者45例,经X线及CT检查均符合胸腰椎爆裂性骨折的诊断标准。其中男26例,女19例,年龄22~65岁,平均43.5岁。骨折部位:T11 9例,T12 15例,L1 13例,L2 8例。致伤原因:车祸伤15例,摔伤7例,坠落伤14例,压砸伤6例,其他3例;病程2小时~8天,平均2.05±1.20天。30例伴脊髓或马尾损伤,按Franke分级:A级3例,B级5例,C级8例,D级12例,E级2例。
  手术方法:患者俯卧于脊柱托架,采用气管插管全麻,C臂定位,常规消毒、铺巾后,以伤椎为中心作后正中切口,暴露伤椎及上下各一节段的椎板与关节突,腰椎采用“人字嵴”进敕,胸椎采用Roy-camille进针法,C臂监视下在伤椎上下两椎的椎弓根内置入直径、长度合适的椎弓根螺钉,全椎板或半椎板减压,暴露神经根并保护之,神经拉钩将硬膜囊拉向对侧,用“L”型嵌入器将突入椎管的骨块向前轻柔锤击复位,椎弓根钉U型槽内置合适长度并已矫形的连接棒,撑开器行撑开后,拧紧固定螺帽。用特制植骨漏斗经伤椎椎弓根植入咬除的椎板骨质,将病椎及上下椎体的椎板、关节突及左右横突用刮匙或骨刀修成粗糙面,髂骨制成骨条或用同种异体骨条植骨,置引流管,逐层缝合。
  术后措施:术后3~5天常规预防感染,脱水,营养神经纤维,负压吸引,10~14天后进行腰背肌功能锻炼,4~6周后戴腰围下地活动,术后约1年骨折愈合后取内固定。
  统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行数据分析,治疗前后比较采用SPSS13.0检验,计数资料及率的比较采用 X 2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  结果
  全部患者随访6~20个月,平均16.0±2.0个月,均Ⅰ期愈合,未发生感染、神经副损伤、内固定松动折断,无畸形愈合等。CT测量结果显示椎体高度及胸腰椎生理曲度恢复满意,椎管面积由术前正常值的45.3%,增高至正常值的90.6%;额状面cobb角由9.5°±1.8°变化至无明显cobb角,矢状面cobb角由23.6°±2.6°缩小至1.6°±0.4°。平均骨折愈合时间3个月。按Frankel分级(除A级1例无改善外)均有1~3级的神经功能恢复。
  讨 论
  随着目前交通运输业的发展,高能量损伤引起的胸腰椎爆裂型骨折已成为脊柱骨折的多发类型,它涉及到脊柱的前柱、中柱的破坏,有时也波及到后柱,导致脊柱不稳定,破裂的椎体与椎间盘有时突出于椎管前方,造成脊髓和神经损伤,外科治疗目的包括整复骨折脱位、充分彻底减压、内固定重建脊柱稳定性。胸腰椎骨折的手术治疗包括后路、前路和侧前路减压内固定等手术方式。前路或侧前路减压术由于许多骨科医生都比较生疏,术中内脏及血管结构可能损伤,引起后遗症的可能性大。后路椎弓根钉系统具有手术创伤小、出血少等优点,提供三维矫正和坚强的内固定,是目前治疗胸腰椎骨折的主要方法之一。通过在伤椎上下节段置入椎弓根钉,行撑开复位,最终使前、后纵韧带、纤维环充分伸展,牵动骨折块复位,具有融合节段少、最大限度保留脊柱的运动功能、避免了长节段固定导致的邻近椎体的退行性变。然而,国内张贵林、曾忠友等先后报道后路椎弓钉系统治疗胸腰椎爆裂性骨折长期随访发现有内固定松动、断裂、椎体高度的丢失等并发症。Murat等研究认为短节段椎弓钉可以提供足够坚强的固定,随访未出现内固定失败和后凸加重。临床体会是:后路椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折是安全有效的,手术的关键环节:高质量的椎弓根钉置入、恢复正常的椎体、椎间隙高度以及脊髓、神经根的充分减压;同时联合经伤椎椎弓根及椎体后外侧两种植骨融合术,共同达到坚强固定的目标,这样可以在恢复椎体高度,防止椎体“蛋壳样”形成及椎体高度的丢失及内固定产生松动、断裂。
  后路椎弓根钉系统是目前治疗胸腰椎骨折的主要方法之一,其操作方法简单易行、手术风险小,疗效满意可靠,尤其适合于县级医院开展。
  参考文献
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