膀胱癌全切尿流改道腹壁造口术后患者的延续护理干预
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作者: 沈苗红 张金菊
[摘要] 目的 探讨延伸护理干预对膀胱癌全切尿流改道腹壁造口术后患者自我护理能力和生活质量的影响。 方法 选取膀胱癌全切尿流改道术腹壁造口的患者共70例，随机分为干预组和对照组各35例：针对35例干预组患者进行延伸护理干预，而对照组患者仅仅给予健康宣教及电话随访，采用造口相关知识调查问卷及生活质量综合评定问卷（QOL）对患者的腹壁造口相关知识掌握情况以及生活质量指数进行评价。 结果 干预组患者的腹壁造口相关知识掌握情况较前显著提高，SF36各维度评分明显高于对照组（P < 0.01）。 结论 对膀胱全切尿流改道术腹壁造口的患者进行有针对性的延伸护理干预，能够大大加强患者自我护理意识，提高自我护理能力水平以及改善患者的生活质量。
[关键词] 膀胱癌；尿流改道；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0101-03
膀胱癌（carcinoma of urinary bladder，CUB）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。2010年美国癌症学会公布了美国癌症的最新统计数据，男性膀胱癌的发病率占全身肿瘤的7%，居第4位，而死亡率占全身肿瘤的3%，居第9位[1]。在国内，膀胱癌的发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中占首位。根治性膀胱全切除、盆腔淋巴结清扫及尿流改道术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[2]，能有效提高患者生存率、避免局部复发和远处转移。但该手术方案主要的弊端在于腹壁造口的患者需要终生佩戴集尿袋，严重影响自身形象，给日常生活和社交活动带来极大不便，患者难免产生情绪低落、抑郁、绝望等心理问题，严重降低生活质量[3]。由于住院时间有限，患者往往很难很好掌握自我护理知识和技巧，因此，我们对35例CUB膀胱全切尿流改道腹壁造口的患者出院后进行系统的延伸护理干预，患者的自我护理能力和生活质量得到了显著的提高和改善。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2005年1月～2011年10月我院收治的并确诊为CUB行根治性膀胱全切除、盆腔淋巴结清扫及尿流改道术腹壁造口的患者共70例，按照手术时间先后顺序随机分为干预组和对照组各35例。干预组：男21例，女14例，年龄33～74岁，平均（57.3±11.4）岁，文化程度为高中及高中以上5例，初中20例，小学及小学以下10例；对照组：男25例，女10例，年龄37～72岁，平均（59.4±10.8）岁，文化程度为高中及高中以上6例，初中18例，小学及小学以下11例。两组患者的一般情况即年龄、文化程度、身体状况、手术方式等方面无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①所有患者均经手术及病理确诊为膀胱癌；②术后病情稳定，无严重并发症；③无心、肺、肝脏及肾脏等重要脏器衰竭者；④现居住于湖州市区及邻近乡镇，方便上门提供服务和调查；⑤患者本人自愿参与本研究，并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①除膀胱癌以外合并其他恶性肿瘤病史；②严重精神障碍及认知障碍者，无法配合该研究者；③因其他突发因素无法继续接受调查者。
1.3 方法
1.3.1 术后护理指导及出院健康宣教 （1）术后护理指导 两组患者均接受常规术后护理指导。包括①造口护理：防止造口感染，严密观察腹壁造瘘口血运情况及做好造口清洁护理，可用生理盐水清洗造瘘口周围皮肤，并涂上适量氧化锌软膏以保持皮肤干燥。如皮肤不平者可在底盘内涂上防漏膏，尿液外漏时应及时清洗周围皮肤并擦干。②集尿袋的更换：更换间隔时间一般是5～7 d更换一次，当出现造口袋黏贴不牢或有损坏等情况及时更换，造口底盘裁剪大小要合适，一般剪孔与皮肤乳头之间以2～3 mm为佳。③自护指导：指导患者及家属掌握好更换造口袋的时间、方法及注意事项，先由护士示范与讲解，并手把手教患者家属黏贴造口袋，直至患者掌握。在患者自我护理的过程中，护士可对其掌握情况进行评估并及时指导，直至患者能够完全掌握。（2）出院健康宣教 耐心细致地做好患者及家属出院健康宣教，告知患者及家属正确使用造口袋的临床意义，仔细讲解造口袋更换的技巧、要点和注意事项，做到定时清洗和更换；鼓励患者多饮水，每日饮水1000 mL左右，以防止尿路感染；饮食方面要富有营养且多样化，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免食用难消化、刺激性的食物。同时做好术后并发症预防知识、膀胱恶性肿瘤康复知识的宣教。
干预组除了进行常规宣教和指导外，我们组织专科医生、造口护理师及护士等编写一套《腹壁造口健康宣教手册》，并将造口相关护理技巧指导录制成DVD免费发放给患者方便回家后继续学习。并制作一些爱心联系卡内容包括专科医生介绍及坐诊时间、病区联系电话等以方便患者联系。出院前由护理小组成员根据每位患者的实际情况，与患者和家属共同制定出院后延伸护理计划。
1.3.2 干预组出院后延伸护理干预 （1）建立造口专科护理小组及培训 我们挑选临床经验丰富的主任医师1名、主治医师3名、副主任护师2名以及主管护师4名共10人组成造口专科护理小组，由科主任和护士长负责管理以及由医务科及护理部进行监管。我们邀请国内有经验的专家对我们小组成员进行系统培训，让大家了解国内外造口护理技术的最新发展趋势，并熟悉掌握造口治疗和护理新技术和新方法。（2）建立患者健康档案 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业及文化程度等一般情况以及肿瘤分期、手术方式、术后造口护理相关知识掌握情况以及自我护理能力测评等疾病相关信息，并将出院后患者后续治疗和延伸护理疗效评估、患者反映的问题详细记录在案，以便我们及时总结护理经验和教训，同时对治疗和护理方案进行及时调整。每位患者的档案指定专人记录与保管，并做好保密工作。（3）电话回访及家庭访视 电话回访一般安排在患者出院后前半年每半个月进行1次，以后每个月1次，持续6个月；回访人员主要由高年资的主管护师担任，要求具有丰富临床护理经验和扎实的理论知识，并具有较强的语言沟通能力和技巧。回访内容主要包括了解患者服药情况、造口自我护理以及饮食起居情况，并对患者进行适当心理辅导；针对患者咨询的问题和疑惑及时予以解答，当时无法回答的问题可以通过大家商讨后及时回复患者。在患者出院后半年内每月一次开展家庭访视护理服务，跟患者和家属面对面、手把手进行家庭护理指导，强化自我护理意识，同时做好造口相关知识问卷和生活质量评估工作并记录在案。半年后以电话回访为主，当遇到患者通过电话咨询解决的问题，我们及时安排专业延伸护理小组成员上门解决和指导。同时，我们联合患者所在社区卫生服务中心工作人员开展造口护理技术培训和指导，充分发挥社区医疗服务方便快捷的优势。（4）组织开展造口联谊会 患者出院后在医院组织造口联谊会，次数为前半年内每季度一次，以后每半年一次。由我们造口护理小组成员现场传授护理知识和技巧；邀请造口专家介绍目前国内外最新造口产品发展趋势和新技术；邀请湖州师范学院心理学教授对患者有针对性地开展心理开导和咨询，加强患者和家属战胜疾病的信心；邀请造口时间较长、有一定自我护理经验的造口患者介绍心得和体会，并组织和鼓励患者之间相互交流，相互鼓励。同时，我们不定时组织专家到患者所在社区和乡镇卫生服务站开展巡回专题讲座，以方便行动不便的患者。（5）心理干预 膀胱癌膀胱全切尿道改道的患者的排尿方式和排尿习惯发生了根本性的改变，常表现出自卑、抑郁、焦虑、沉默寡言、愤怒等负性情绪[4]，并且由于尿液排泄方式的改变及需要终生佩戴集尿袋，从而对患者的日常生活和社交活动造成较大的影响。因此我们应详细了解患者心理障碍的原因所在，并有针对性地进行个性化心理护理干预。我们以通俗易懂的语言耐心地向每位患者和家属介绍尿流改道腹壁造口术的重要性，使患者懂得只要掌握好造口护理知识和技巧，就能和正常人一样生活和工作，从而消除患者的心理顾虑和对佩戴集尿袋的恐惧感，增加患者参与社交活动和工作的信心。我们利用医院和社区的造口联谊会，邀请浙江省湖州师范学院心理学教授对患者有针对性地开展心理开导和咨询，鼓励患者之间多多交流，邀请其他有经验患者介绍成功经验进行积极引导，增加患者参与社交活动和生活的信心。同时，我们在护理过程中发现患者家属也存在信心危机，不能忽略家属特别是配偶的心理护理，应对患者家属进行积极心理疏导以赢得他们的信任，从而配合医护人员开展治疗工作以及为患者提供社会支持[5]。 1.3.3 对照组出院后护理 对照组的患者出院后第一个月由主管护师每周电话回访一次，以后每3个月随访一次，及时了解患者服药、自我护理情况并及时解决患者的问题。并告知患者可按照出院时发放的爱心联系卡上面的联系方式与专科医护人员进行电话咨询和门诊随访。
1.4 调查工具
1.4.1 造口相关知识调查问卷 参考相关文献[6，7]并结合尿流改道腹壁造口患者护理特点和康复影响因素，自行设计造口相关知识掌握情况调查问卷，从造口自我监测情况、造口袋更换技术、造口并发症预防及日常生活知识等方面进行调查。共分成5项，每项20题，每题1分，共100分，以单选题形式进行作答。总分>80分为掌握，总分为60～80分为基本掌握，总分<60分为没有掌握。
1.4.2 生活质量综合评定问卷（QOL） 用李鲁等[8]研制的适用于中国人群的简明SF-36中文版量表对两组患者的生活质量进行对比调查，内容包括患者生理功能（PF）、总体健康（GH）、躯体疼痛（BP）、生理职能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感职能（RE）、社会功能（SF），共8个维度。
1.5 统计学处理
所有数据均采用SPSS16.0统计学软件进行处理分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用重复测量的方差分析及t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组中患者出院后不同时间段造口相关知识掌握情况比较
采用重复测量的方差分析及t检验，显示患者出院时、出院后3个月及6个月所掌握的知识评分之间具有显著性差异（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组患者生活质量指数比较
干预组患者经过半年延伸护理干预后其生活质量各维度评分均显著高于对照组，说明干预组的生活质量明显高于对照组（P < 0.01）。见表2。
3 讨论
随着医学模式向“生物-心理-社会医学模式”转变，护理指导特别是出院后延伸护理指导已成为患者造口治疗和护理不可或缺的组成部分[9]。延伸护理是基于人文关怀理论之上，为满足患者出院后的持续性护理需求，将临床护理工作从医院延伸到社区和家庭，专业护理人员出院后继续提供护理服务，重点强化患者的自我护理意识，提高自我护理能力，从而提高患者的生存能力和生活质量[10]，它使优质护理服务不再局限于患者住院期间，而是延伸到患者出院后的治疗和康复中[11]。
由于膀胱癌全切尿流改道腹壁造口术后患者住院期间接受专业治疗和护理的时间有限，保持良好的造口自我护理水平和心理状态的关键在于患者出院后自我护理管理，因此，为患者提供延续护理干预十分必要。我们对35例患者实施系统的延伸护理干预，包括术后造口护理指导和健康宣教，出院时发放爱心卡及精心制作的《腹壁造口健康宣教手册》和DVD光盘，出院后通过定期电话随访及家庭访视的多种方式进行护理指导和解疑答惑，从而加强患者自我护理意识。同时，我们结合医院和社区开展造口联谊会和专题讲座，给患者创造学习、交流的机会，并予以心理护理干预，加强患者自信心。建立医院-社区-家庭一体化的全程护理干预模式[12]，不仅为造口者提供持续护理支持，还帮助造口患者之间以及社区、医院之间建立良好联系。我们通过对出院后不同时间段（出院后、出院后3个月及出院后6个月）的造口相关知识掌握情况进行评估，发现延伸护理干预能够逐步提高患者自我护理能力水平；护理干预半年后通过对干预组及对照组患者的生活质量各维数进行评分表明，干预组患者出院后经过系统延伸护理干预后其生活质量指数明显优于仅仅接受出院时健康宣教及电话回访的对照组。总之，对膀胱全切尿流改道术腹壁造口患者进行有针对性的延伸护理干预，能够大大加强患者自我护理意识，提高自我护理能力水平，同时预防和减少造口并发症的发生，改善患者的生活质量。
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（收稿日期：2013-06-19）
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