PBL教学法在护理查房中的应用
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作者: 石爱芬 李沙
[摘要] 以问题为基础的教学方法（PBL）由麦克马斯特大学的Barrows教授首创，于1986年首次引入中国，该方法能提高护理查房的效果，更好地实现查房的目的。本文系统介绍了这种新护理教学方法的主要内容，并以实例的形式阐述了该教学方法的实施过程，希望通过在基础课、临床课和实验课中实行该教学方法能取得良好的效果。
[关键词] 教学方法；实施；护理；效果
[中图分类号] G426 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（a）-0148-02
以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL）的定义是指以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，即“问题式教学方法”，是一种以病案为先导、疾病问题为基础、学生为主体、教师为引导、学生自主学习的讨论式教学模式[1]，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创[2]，1986年由上海第二医科大学和西安医科大学将PBL引进我国[3]，在基础课、临床课和实验课中部分实行PBL，取得良好的效果。
1 PBL的概述
1.1 PBL教学的优点
适应时代的发展，调动学生的主动性和积极性，PBL教学可以提高学生的综合素质，提高教师对相关学科之间的理解与联系。特征：以问题为焦点启动课程；学生根据对问题的理解展开调查，执行探究；在基于问题的教学中，教师的角色不再是提供知识，而是创设问题情境，通过提问等方式引导，成为学生学习的促进者[4]。
1.2 PBL教学的意义
PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。PBL将学习与工作任务或问题挂钩，使学习者投入到问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂有意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
1.3 基本要素
①以问题为学习的起点，学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；②问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；③偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学，学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；④以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；⑤教师的角色是指导认知学习技巧的训练；⑥在每一个问题完成的每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价。
2 护理查房的应用
2.1 护理查房
护理查房是临床护理工作的重要组成部分，指护理专家在掌握现有比较典型患者资料的基础上，对患者的治疗效果、护理质量、护理难点进行检查、评价、指导，以保证患者的安全，改进提升护理质量的过程。护理业务查房的区别见表1。
2.2 PBL护理个案查房
2.2.1 程序 ①护士长选定患者，提出问题；②护士查看患者及其病历资料；③责任护士概括介绍病例；④展开讨论，提出护理措施；⑤护士长补充、总结，确定护理措施及执行措施注意问题。
2.2.2 业务查房应注意的问题 ①不等同于业务学习；②事先征得患者的同意；③组织者应全面掌握患者的情况；④参加查房人员应提前了解相关信息；⑤时间不宜过长，一般40 min；⑥记录属主观资料，作为内部业务指导书。
2.2.3 查房形式 讨论式查房形式，以患者为先导、以问题为基础、以护士为主体、以主查人为导向。全组护理人员均参加，选择当时住院患者中比较典型的病例，整理出需要解决的问题，护士长指派护士分别深入探讨某一问题，查阅资料后给出解决方案供大家讨论，以期达到查房的目的。
2.2.4 临床实例 责任护士报告病例：患者，男性，52岁，主因发作性胸痛、胸闷、憋闷5 d，加重4 h入院。本病例特点：①中年男性52岁。②既往高血压病史10余年，血压最高可达200/110 mm Hg，平时口服吲达帕胺（商品名寿比山）等药物治疗，血压控制在140/100 mm Hg。糖尿病病史6年，平时皮下注射“胰岛素”控制血糖。吸烟史30年，每天1包。③于5 d前活动后出现胸痛、胸闷、胸骨后烧灼感，伴有憋闷，休息2～3 min后缓解。此后症状间断发作，每次休息或含服速效救心丸后数分钟可缓解。4 h前患者饮酒后再次出现胸痛、胸闷、胸骨后烧灼感，伴有憋闷，恶心未吐，含服速效救心丸后症状不缓解，急诊入院。④查体：神志清楚，痛苦面容，T 36.5℃，P 105/min，R 20/min，BP 140/90 mm Hg。心音低顿无杂音。⑤心电图：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背向上明显抬高。
护士长就本病例特点提出如下问题：①本患者最主要的医疗诊断？诊断依据？②入院即刻患者主要的护理问题？护士应采取的护理措施？③根据入院时医嘱，护士应采取的护理措施？④病情平稳后患者主要的护理问题？采取什么样的护理措施？⑤患者在用药上存在的护理问题？如何做好用药指导？⑥患者在生活方式上存在的护理问题？如何做好健康生活方式教育？
责任护士及护理小组成员就上述问题分别给予具体阐述，一位护士回答问题后其他护士可以补充内容，气氛活跃。
护士长做总结发言：急性心肌梗死是心内科急危重症，护士正确的护理措施可以提高患者的抢救成功率，改善患者的预后，提高患者的生活质量。在患者住院过程中对其进行冠心病二级预防的健康教育，要在医师指导下，按照冠心病二级预防的ABCDE方案[5]提高患者的遵医行为，可以减少患者出院后再发心血管事件的可能性。心肌梗死的发生不仅使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应，还会对整个家庭造成严重的影响，往往导致整个家庭处于危机状态，使家庭应急能力降低，不能发挥正常家庭功能[6]，所以要做好家属的工作，急性期给予患者精神支持，恢复期协助患者做适量运动，促进其体力恢复，改善心肌功能。坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施[7]，适当运动可以提高患者的心理健康水平和生活质量，延长存活时间[8]，掌握好运动量，循序渐进。总之，通过此类病案的护理查房，大家都开动了脑筋查找资料，把问题回答得比较圆满，比较系统完整地回答了此类患者的护理内容，达到了此次查房的目的。
3 讨论
传统的护理个案查房形式是，接到查房任务后，主查人个人准备病例，熟悉患者的治疗护理情况，查阅相关资料，找出护理问题，提出护理措施。其他护理人员只是听讲的角色，也有补充内容的时候，学习积极性不高。而把PBL教学法引入到护理查房中，调动了全组护理人员的积极性。接到任务后，根据护士长提出的护理问题，各自查阅相关资料，与患者交流，熟悉患者的治疗护理过程，变被动听讲为主动学习，并且一起讨论，把该病例所涉及的相关护理内容，比较深入、细致、系统地整理出来，所有人员均受益匪浅。
总之，以问题为基础的教学方法，拓宽了护理查房内容，能激发护理人员的学习兴趣，且在知识的理解掌握、自学方面都有很大的提高。该方法能提高护理查房的效果，实现查房的目的。参与者在解决临床患者问题的同时，将已学到的知识和如何学习知识相结合，不断启发护士寻找自身认知的空白点，以培养其自学的技巧和终身学习的意识。结合典型病例的设问，注意诱导和启发，在激发学习兴趣、培养思维能力、强化服务意识方面均有显著提高。
[参考文献]
[1] 吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学，2000，21（12）：48.
[2] 陈声宇，张梅青，郑耀先.神经病学临床教学和命题工作建议教师采用美国“基本问题的提出及其学习的方法”[J].中国临床神经科学，2005，13（3）：337.
[3] 姜萍，杨振宁，高庆新，等.PBC教学模式在高等医学教学改革中的应用分析[J].中国中医药信息杂志，2005，12（3）：104-105.
[4] 王莹，王广.“生命网”在冠心病患者二级预防中的有益作用[J].山东医药，2009，49（20）：8-9.
[5] 陆再英.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：297.
[6] 李秋萍.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：131.
[7] 覃峰.心血管内科护理教学查房管理[M].北京：人民卫生出版社，2008：271-272.
[8] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：161.
（收稿日期：2013-04-13 本文编辑：林利利）
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