椎弓根螺钉结合Cage治疗腰椎滑脱症
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作者: 王建国等
【摘要】 目的 探讨椎弓根螺钉内固定结合椎间融合器（Cage）在腰椎滑脱症中临床疗效。方法 对27例腰脊椎滑脱患者采用后路减压、复位、植骨融合、内固定治疗。术后进行随访。结果 得到随访的23例， 时间5～36个月， 发现优17例， 良4例， 一般2例。优良率达91.30%。术后5～12个月复查见植骨愈合良好， 内固定没有松动和断裂现象。且高度无丢失。结论 椎弓根螺钉内固定+椎间融合器是一种疗效确实、具有复位可靠、远期稳定性确切的手术方法。
【关键词】 腰椎滑脱；减压；复位；内固定
腰椎滑脱症是临床上引起腰腿痛的常见病因之一[1]， 作者选择病例是退变性和峡部裂性两类， 选择时间是近三年从2010年3月～2013年3月， 采用手术方法是椎管彻底减压、尽可能椎体复位， 通过椎弓根螺钉内固定， 并用椎间融合器植骨融合来治疗腰椎滑脱症， 获得满意疗效。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组27例， 男15例， 女12例；年龄55～70岁；滑脱节段；L5 15例， L4 12例；Ⅰ°11例， Ⅱ°14例， Ⅲ°2例；退变性17例， 峡部裂10例。患者具备下列症状：腰痛在久站和弯腰时明显， 有时伴有下肢放射痛、麻木等腰间盘突出症状。除了腰椎常规摄片和MRI检查， 必要时行CT检查三维重建。
1. 2 手术要点 麻醉， 俯卧位， 充分显露滑脱椎体及上下各一节段椎板及关节突关节。直视下用开路器穿破骨皮质， 必要时咬除关节突结节， 凭手感钻入椎弓根及椎体松质骨， 当钻入松质骨时透视下观察定位针角度、深度无误后， 于滑脱椎拧入适合长度椎弓根螺钉， 用同样方法于相邻下一椎拧入椎弓根螺钉。减压时对椎管和神经根管要彻底减压， 对于峡部裂处的疤痕组织要彻底清除。对于椎间盘髓核组织清除后， 用锉刀锉除相邻椎体的上下软骨板， 保留终板， 并将终板锉成粗糙面， 使其粗糙面刚有渗血， 以便于植骨融合。将连接棒预弯与生理曲度一致， 提拉滑脱的椎体并纵向撑开， 每次操作前观察双侧神经根游离度， 恢复椎间隙高度， 拧紧锁紧螺母使其复位固定。将取下椎弓、椎板、棘突， 修整成碎骨块填入大小相匹配的Cage空心内并填紧嵌实， 然后将两枚充填好的Cage从硬膜囊两侧分别植入椎间盘内， 其后缘稍低于椎体后缘。
1. 3 术后处理 术后视引流量在1～2 d拔除引流管， 术后脱水治疗用甘露醇3 d， 为预防感染使用抗生素， 防止静脉血栓用肝素钙7 d。术后72 h开始行双下肢肌肉收缩和抬腿锻炼， 一个月后下地活动， 定期复查X线片每3个月一次。
2 结果
获得随访的23例， 时间5～36个月， 发现：优17例， 良4例， 一般2例， 优良率91.30%。术后5～11个月复查见骨性愈合均良好。
3 讨论
3. 1 减压 充分显露是减压的前提。减压范围包括滑脱间隙部分椎板、椎间盘、小关节突切除， 使滑脱椎间孔及其下位椎的椎间孔内的两对神经根得到充分松解， 达到减压目的， 同时有利于复位。
3. 2 复位与植骨 复位对于减轻神经根牵拉症状， 增加椎体间植骨接触面积， 恢复脊柱生物力学和生理功能， 是治疗腰椎滑脱症所致椎管狭窄的基础， 同时它有利于植骨融合稳定。所以多数学者认为应尽可能的复位[2]。植骨有两个问题需要解决， 一是植骨量要足够， 我们将术中切除的棘突、椎板以及神经根管减压的骨块， 其骨量足够用于椎间植骨。二是利于融合， 本组采用的锉刀将纤维环软骨板锉除， 保留终板锉成粗糙面且刚有渗血， 这样均有利于植骨融合， 随访时所有病例都达到骨性愈合。这样解决了内固定是暂时的， 融合才是长久解决问题的关键[3]。
3. 3 固定 作者采用的椎弓根钉棒系统固定可以主动复位滑脱椎体。能提供节段稳定性， 提高融合率， 其结构未见到内固定松动断裂。说明它可以提供足够的固定强度。
3. 4 我们知道， 椎体前中柱承受脊柱负荷80%， Cage置入分担了前中柱的轴向压力负荷， 且能恢复并维持了椎体间的高度。其对称放入双枚融合器比单枚较大融合器放入容易， 两枚对恢复腰椎运动节段力线和平衡， 满足患者早期功能锻炼所需强度， 减少卧床时间， 以促进患者康复。缺点是增加手术时间， 且入路型不能主动撑开。
3. 5 椎弓根钉棒系统与Cage联合应用能有效支撑椎体， 获得更好的稳定性， 它们形成一个稳定的框架结构。使固定器无伸屈牵张力干扰。又能有效地分担了椎弓根钉压应力， 这样使得远期失败率明显下降。
参考文献
[1] 冯传汉，张铁良.临床骨科学.第2版.北京 ：人民卫生出版社， 2004：1952-1957.
[2] 曹知贫，何辉，梁振扬，等.椎弓根螺钉复位固定加不同融合方式治疗腰椎滑脱症疗效比较.临床骨科杂志， 2009，12（1）：9-12.
[3] 徐慰凯，陈芒，周敏，等.椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症.临床骨科杂志， 2008，11（3）：263-264.
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