医联体如何破题
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作者: 高解春
医疗联合体看似开展得风风火火，而真正以资源共享为核心，实现行政管理、资源配置、医保结算三大统一的，却并不多见。
经济学中探讨的一个永恒话题是，有限的资源如何满足无限的人类需求。对于现代医疗服务行业而言，这也是一个无法回避的尖锐课题。尤其是随着现代科学的进步、老龄化程度的加剧、民众健康需求的高涨，日益紧缺的医疗资源如何满足民众更多的健康需求？这已经成为各国政府决策案头的头等大事。
为了能便捷地满足民众日益高涨的医疗需求，处身于医疗服务网络中的各级医疗卫生机构也开始纵横捭阖，使出浑身解数，强化资源整合力度。
医联体的含义
日前，医联体成为卫生医疗体系构建和公立医院改革的重要内容。实际上，医疗卫生机构的资源整合，通常不外乎两种形式：横向整合与纵向整合。
所谓的横向整合，即是指为了追求规模效应，同类医院之间加强联合或兼并，或是不同医院集团之间的整合，从而在更大规模和平台上放大资源的使用效率。
而所谓的纵向整合，则是指大医院与区域医院、基层医院采取兼并联合或者集团化的方式，其意旨在追求资源共享，更好地满足民众的健康需求。
医疗资源纵向整合，模式多种多样，譬如新加坡纵向医疗集团模式、中国香港医管局的网片化管理模式等等。这些类型的纵向整合均属于一种紧密型的管理模式。由于其中的各家医疗卫生机构具有同一资产属性，故而在组织架构上能够摆脱产权障碍，进行紧密型联合。当然，这种模式在大陆也不乏其例，譬如镇江地区的两大医疗集团、安徽马鞍山市立医疗集团就是其中代表。
与同一资产属性的医疗卫生机构纵向整合相比，另一种类型的医疗卫生机构纵向整合则充满着荆棘与沼泽，这就是国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）所提出的“医疗联合体”这一新型的概念。所谓的医联体是指，在不打破原有的所有制关系下，三级医院、二级医院与社区卫生服务中心加强联合，使医疗资源能够在联合体内共同分享。
不同产权属性的医疗卫生机构之间如何能够步调一致，形成协同效应？最常见的改革做法莫过于以理事会的形式重新组建一个医疗集团，各家医疗卫生机构的产权所有人派驻相关人员进入到理事会中，组成集团的决策机构。
对于这种新型的医联体，国家卫生和计划生育委员会寄予厚望，甚至明确将其确定为今年医改的重点对象。决策者们一方面希望其能调整医疗就诊秩序，促进医疗资源合理流动，从而改善“看病贵、看病难”的窘况；另一方面希望其能形成改革的倒逼机制，促使人事、医保等相关配套机制的进一步改革。
医疗联合体的三大挑战
平心而论，要想实现决策者的既定目标，绝非易事。以理事会为形式的集团化要想真正运作起来，必须要跨越三道关隘。
第一道关隘就是统一的行政管理。在新的管理组织架构中，理事会将是集团的最高决策机构。它将根据决策需要，统一管理机制，统一管理行为，实现人才集团内的柔性流动和资源共享。
毋庸置疑，要想实现上述统一管理模式，困难重重，因为这完全迥异于传统的医院管理模式。在新型的理事会架构中，各家医疗卫生机构的出资人层级不同，党委关系、行政关系也存在行政差异，但都将代表各自机构的利益组成理事会成员，针对医联体内的相关决策事宜发表各自的看法，做出各自的表决，在相应的决策程序下形成最终的理事会决议。理事会作为医联体的最高议事机构，其所通过的决议将是最终的决议，参与表决的各家医疗卫生机构的出资人代表、党委代表或行政代表应该最终服从于理事会的最终决议，而不可在决议不符合自己预想的情况下，动用其他行政渠道和政治渠道改变理事会的决议结果。
理想很丰满，现实很骨感。医联体的最大难点或许就在于多方利益要通过理事会的结构达到最终的决策统一。鉴于中国长期以来对理事会模式的法人治理结构的运作异常陌生，因而医联体落地必然要遭遇一个从不习惯到习惯的过程，甚至不排除走样异化的可能。然而，这又是医改不得不走的必由之路。不仅如此，医改还要在做好理事会模式的法人治理结构设计的基础上，进一步实现所有权与经营权的分离，从而让决策层的理事会和经营层的院长这两股力量各司其职，推动改革走向纵深。
第二道关隘是资源统一支配。在统一集团内，尽管各家医疗卫生机构的资产属性各不相同，但是三级医院的设备资源却完全可能向社区卫生服务中心开放，而社区卫生服务中心的医生也将有权开具设备检查单，让就诊的患者前往三级医院进行检查。其实，不仅是设备资源，包括人才资源、空间资源，都将按照集团理事会的管理意志，在医联体内统一调配。
由于不同医疗卫生机构隶属于不同层级的财政系统，统一配置以后所形成的利益成果，譬如薪酬与收益，如何在医生群体问进行分配，责任与风险又将如何分担。诸如此类的难题都将一一涌现。
举例而言，医联体内的三级医生下沉到社区卫生服务中心，其薪酬该如何确定？社区卫生服务中心的医生借调到三级医院，其奖金又该如何分配？旧有组织体系被打破，医生在医联体内柔性流动，造成大家既可能与原有的绩效分配体系进行对比，又会对新的利益分配格局想入非非。在这种情况下，如何构建一套合理的激励与约束机制，协调各级医疗卫生机构的从业人员和睦相处、相安无事，这是考验医联体能够行进多远的一大挑战。
第三道关隘是统一医保。以前各家医疗卫生机构各自为政，划地为牢，导致患者转入或转出异常艰难。现在医联体初步实现了医疗资源的纵向统一调配。但这还远远不够，作为医疗资源中的重要指挥棒，医保资源也亟需加入到医联体的阵营中，从而形成改革合力。一旦医保可以将整个医保资金盘子下拨给医联体，那么医联体内可根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行综合统筹，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保资源的杠杆效应。
与前两项统一相比，统一医保结算的难度可能相对较小些，但也需要地方医改决策者从顶层设计的高端，予以政策上的安排。通过统一医保结算，适当鼓励医联体的整合与协同，这既有利于发挥医联体的规模效应，提高医保资源的利用效率，同时也为民众的有序化就医提供了便捷通道。对于医保部门而言，这无疑也是一箭双雕的好事，完全值得大力推动。
然而，无论是统一行政管理、统一资源配置，还是统一医保结算，其始终都应围绕着一个核心主题：资源共享。这才是医联体成立的灵魂所在，也是医联体的出发点与归宿处。
让人遗憾的是，医联体的这一核心主题却并没有成为众多改革试点单位的共识。现在，国内某些地方，医联体看似开展得风风火火，而真正实现以资源共享为核心的三大统一却并不多见，更多的却走上了一条约束患者、瓜分患者的歧路。长此以往，肯定会遭到百姓的质疑与反对，个中危险，不可不防。
编辑整理/本刊记者 汪兆平
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