65岁以上老年人胆道感染的临床处理

来源:用户上传      作者: 王启永

　　【摘 要】 目的：胆道感染时老年人常患外科疾病。由于老年人脏器功能减退免疫反应能力下降。胆道疾病的临床表现，手术处理及预后较成年人有很大不同。本文认为，老年人胆道感染时，临床表现多不典型。在考虑与术时，年龄本身不是手术的禁忌证。许多患胆道感染的病人，因年龄关系直到出现了并发症才施行手术是不适当的，应当明确诊断后早期手术。
　　【关键词】 胆道感染；免疫反应；胆囊坏死
　　本文讨论本人近10年来对60岁以上老年人急性胆道感染的临床特点及手术处理体会。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 自2000年以来本人共为25例60岁以上患急性胆道感染的老年人施行了各种胆道手术。其中65～70岁17例，70～75岁6例，75岁以上2例，年龄最大者为80岁，平均年龄70岁。
　　1.2 临床表现 腹痛25例（100%），恶心呕吐18例（72%），发热15例（60%），黄疸6例（24%），休克4例（16%），肩背部放射痛5例（20%），腹部有压痛23例（90%），腹肌紧张12例（45%）。25例患者中既往有胆囊切除术者2例，11例伴发梗阻性脓性胆管炎占44%，4例伴发胆囊坏疽占16%。术中所见病理改变与临床表现常不一致，其中伴发胆囊坏疽的4例患者中腹部多表现轻压痛，2例腹部有腹肌紧张。伴发化脓性胆管炎的11例病人中1例腹部无压痛，4例有腹肌紧张，1/4患者术前无发热，1例术前误诊为阑尾炎。
　　1.3 并发症 本组术前有并存病者20例、占80%。其中有心血管疾病最常见有13例、占50%，糖尿病2例，呼吸系统疾病2例，前列腺肥大2例，肾功能不全1例。
　　1.4 术前准备 术前对患者作全面分析和充分准备，防止各种并发症的发生和加重，进行全套的常规检查并做好心电图、血生化、血糖以明确老年人有无并存病及伴发病的严重程度。术前应用抗生素。术前清洁灌肠，有利于防止术后肠胀气，利于肠功能恢复。
　　1.5 手术 入院24h内手术者9例。16例经24～72h保守治疗无效改行急诊手术。16例选连硬为麻醉。9例行全麻。手术中所见4例胆囊坏死的部位体部1例，底部2例，颈部1例，穿孔1例在底部。手术方式有胆囊切除术12例，胆囊切除加胆总管探查者8例，胆总管探查T管引流3例。胆囊造痿2例。
　　1.6 手术并发症 本组8例，术后有并发症。其中腹部感染2例、心率不齐1例、应激性溃疡2例、切口裂开1例、电解质紊乱1例、心衰1例。术后半个月内死亡1例。死亡原因为多脏器功能衰竭。
　　2 讨 论
　　2.1 老年人胆道感染的临床特点 胆石病的发病率随年龄增长而增加，因急性胆道感染而手术的比例也在逐年增加，老年人发生急性胆道感染时，临床表现多不典型，体征与病理变化常不一致，容易延误诊断和治疗。老年人肌能处于衰退状态，重要脏器的储备功能代偿功能降低。老年人胸腺萎缩、T细胞减少，对感染的应激力和抵抗力下降。有人报道老年人急性胆道感染时免疫反应明显受到抑制，且和胆囊炎的程度有关。早期即存在G-杆菌内毒素血症、中毒性休克发生率高，本组25例中，有7例伴发中毒性休克，其中5例属梗阻化脓性胆管炎病人。
　　老年人术前常合并各种病症，增加手术风险，其中心血管疾病占首位[1]。本组52%病人术前心脏疾病，80%有并存病，应当积极处理并存病，为手术做好充分准备。
　　2.2 手术处理原则 考虑做择期胆囊切除术，而不是等待或非手术治疗。据各家报道，老年胆石病死亡率0～25%，其中守住死亡率明显高于择期手术。一旦发生急性胆道感染应选择积极手术治疗，保守治疗常会失败及加重病情，老年人由于动脉硬化，胆囊坏死率高，本组16%，其中2例从发病到手术部时48h，早期手术可避免术前并发症发生。
　　2.3 术式选择 胆囊切除时治疗本病首选术式。术中根据情况行胆总管探查引流。可靠的麻醉和精心的手术操作也不应忽视。胆囊造瘘进限于①全身情况很差。②不能耐受麻醉。③由于炎症使胆道解刨完全不清楚。④合并其他较严重疾病。
　　2.4 防止术后并发症 注意纠正水电解质平衡，应用保护胃黏膜药物，预防术后应激性溃疡。强调患者应早期下床活动。因常选用肋缘下切口切断肋间神经使胸麻痹，呼吸范围缩小，导致换气不足，应加强肺部护理，合理应用抗生素，防止腹腔及切口感染，稳定控制血糖，积极治疗术前已存在的并存病。
　　2.5 结 论 老年人急性胆道感染临床表现多不典型，年龄本身不是胆道手术的禁忌证，许多老年胆道患者因年龄拖延手术，直到有并发症，出现时才施行手术治疗是不适当的。应当明确诊断后早期果断手术治疗。
　　参考文献
　　[1] 鲍生甫.老年人胆道感染临床特点分析[J].实用外科杂志，1992.6.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-4975980.htm