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IgA肾病中医证候分型与临床及病理的相关性

来源:用户上传      作者: 陈明 万廷信 戴恩来

  摘要:目的 研究和探讨原发性IgA肾病中医各证候分型与临床表现及病理改变的相关性,明确该病宏观表现与微观改变之间的联系。方法 对120例经肾活检确诊的原发性IgA肾病患者的临床及病理资料进行统计,分析中医证候与临床指标及病理指数之间的关系。结果 中医证候分型中,气阴两虚型所占比例最大;脾肾阳虚型的尿素氮比肺肾气虚型高,其内生肌酐清除率较肺肾气虚型、脾肾气虚型及气阴两虚型低,且该型24 h尿蛋白定量、血肌酐较其他四型均高;肝肾阴虚型间质炎细胞浸润积分、肾小管萎缩积分以及气阴两虚型肾小球萎缩积分与总积分均高于脾肾气虚型;肝肾阴虚与间质炎细胞浸润及血管壁增厚有相关性;气阴两虚与肾小球增生呈正相关;脾肾阳虚与间质纤维化、肾小管萎缩、血管壁增厚相关。结论 IgA肾病临床与病理加重的过程在一定程度上反映了中医证型脾(肺)肾气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变过程,中医证候分型与临床表现和病理改变之间具有相关性。
  关键词:IgA肾病;证候;临床表现;病理改变
  DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.009
  中图分类号:R272.969.26 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)03-0019-03
  IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)是一组最常见的原发性肾小球疾病,因其病因及发病机制尚未完全明了,约15%~40%的IgAN患者将进展至终末期肾病(ESRD)。中医药治疗该病虽取得了一定疗效,但目前仍缺乏统一的证候分型依据,尤其缺乏微观辨证依据。IgAN在微观病理方面具有多样性的特点,且常与临床表现不平行。本研究通过对120例原发性IgAN中医证候分型与临床指标及病理参数的相关性分析,探讨IgAN中医证候分型的微观表现,为IgAN微观辨证寻找依据。
  1 资料与方法
  1.1 研究对象
  2006年9月-2012年3月武威市人民医院肾内科经肾活检免疫病理诊断的原发性IgAN(除外过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等继发性IgAN)患者120例。男66例,女54例;年龄13~69岁,平均 (33.14±12.08)岁;病程0.07~183.33个月,平均(8.71±22.74)月。
  1.2 研究方法
  1.2.1 中医证候分型 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》中慢性肾炎的中医证候诊断标准[1],结合万廷信主任医师辨证分型经验进行辨证,分为5个证型。①脾肾气虚证。主症:腰脊酸痛,肢倦乏力,肢体浮肿,纳呆食少,脘腹胀满;次症:大便溏,尿频或夜尿多,舌质淡红、有齿痕,苔薄白,脉细弱。②肺肾气虚证。主症:颜面浮肿或肢体肿胀,疲倦乏力,少气懒言,易于感冒,腰脊酸痛;次症:面色萎黄,自汗怕风,舌淡、有齿痕,苔白润,脉细弱。③肝肾阴虚证。主症:目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热或手足心热,口干咽燥,腰脊酸痛;次症:视物模糊,遗精、滑精或月经失调,舌红,少苔,脉弦细或细数。④气阴两虚证。主症:面色无华,少气乏力或易感冒,午后低热或手足心热,腰痛或浮肿,口干咽干;次症:潮热盗汗,尿少色赤,舌质红或偏红,少苔,脉细或弱。⑤脾肾阳虚证。主症:畏寒肢冷,腰脊冷痛面色?白,食少纳呆,大便溏薄;次症:神疲乏力,夜尿清长,下肢浮肿,舌质淡胖、有齿痕,脉沉细或脉沉迟无力。每一证型诊断依据中主症均具备,或具备主症4条加次症1条,或具备主症3条加次症3条,可确定为该证型。
  1.2.2 临床资料 所有患者采用血液及尿液分析仪检测血常规和尿常规,通过全自动生化分析仪检测24 h尿蛋白定量、肾功能、血浆总蛋白及白蛋白等,根据Cockroft公式[2]计算内生肌酐清除率。选取24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率及血白蛋白5项指标进行统计分析。
  1.2.3 病理资料 肾穿刺组织均进行常规光镜及免疫荧光检查。由肾脏病理医生参考Hass分级法[3]进行病理分级。Ⅰ级:轻微系膜细胞增生,无节段性或球性硬化,无新月体;Ⅱ级:与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似,无新月体;Ⅲ级:<50%的肾小球出现细胞增生,增生的细胞可以只限于系膜细胞,可伴有内皮细胞增生,主要以节段性分布为主,可以有少数新月体;Ⅳ级:≥50%的肾小球出现细胞增生,常为系膜细胞中度以上增生,可伴有内皮细胞增生,多数为弥漫增生,部分节段性增生,可以有新月体;Ⅴ级:≥40%的肾小球呈现球性硬化,常见肾皮质约40%的肾小管萎缩或消失。采用Katafuchi方法[4]对肾小球、肾小管、间质、血管病变进行评分,总积分为1~27分。肾小球积分1~12分,其中系膜增殖程度1~4分,节段损害如新月体、节段硬化和粘连0~4分,球性硬化0~4分;肾小管间质积分0~9分,其中间质炎性细胞浸润0~3分,间质纤维化0~3分,肾小管萎缩0~3分;肾血管积分0~6分,其中血管壁增厚0~3分,玻璃样变性0~3分。
  1.3 统计学方法
  采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以―x±s描述,计数资料以百分率描述。组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验;相关分析使用Pearson相关分析方法。P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 中医证候分型与临床指标的关系
  中医证候分型中,气阴两虚型所占比例最高,其次为脾肾气虚型,再次为脾肾阳虚型,肺肾气虚型和肝肾阴虚型最少。脾肾阳虚型24 h尿蛋白定量最高,与气阴两虚型比较,差异有统计学意义(P<0.01);脾肾阳虚型血肌酐最高,其次为肝肾阴虚型,气阴两虚型及脾肾气虚型较低,脾肾阳虚型与气阴两虚及脾肾气虚型比较,差异有统计学意义(P<0.05)。脾肾阳虚型尿素氮较肺肾气虚型高(P<0.05);脾肾阳虚型肌酐清除率较脾肾气虚型、肺肾气虚型及气阴两虚型明显降低(P<0.01);脾肾阳虚型血清白蛋白最低,其次为肺肾气虚型和脾肾气虚型,与气阴两虚型比较,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。   2.2 中医证候分型与Hass分级之间的关系
  Hass分级以Ⅳ级最多见,气阴两虚型中以Ⅳ级最多,脾肾气虚型中以Ⅰ级最常见,但差异均无统计学意义。见表2。
  2.3 中医证候分型与Katafuchi积分的关系
  与脾肾气虚型相比,肝肾阴虚型与脾肾阳虚型的间质炎细胞浸润积分、肾小管萎缩积分和总积分明显增高(P<0.05, P<0.01);脾肾气虚型患者较气阴两虚患者肾小球萎缩积分与总积分低(P<0.05);与肺肾气虚型患者相比,肝肾阴虚患者除肾小球增生与节段病变积分、间质纤维化积分外,余各项指标皆增高(P<0.05,P<0.01),而脾肾阳虚患者的肾小球增生、球性硬化、肾小管萎缩、肾内动脉病变积分及总积分均高于肺肾气虚型患者(P<0.05,P<0.01);与肝肾阴虚型比较,气阴两虚型肾内动脉病变积分明显较低(P<0.05)。见表3。相关分析见表4。
  3 讨论
  IgAN是通过肾活检进行免疫病理诊断的肾小球疾病,但其病变部位不仅仅局限于肾小球,病变到一定程度常累及肾小管间质及血管。临床表现轻重不一,且与病理损害程度不一定平行,往往有“临床轻,病理重”的特点,部分IgAN患者经治疗后虽然临床症状消失,但实验室指标异常仍然持续存在;还有部分患者无任何自觉症状,仅因尿检异常而就诊,靠中医传统“四诊”进行宏观辨证形成“无证可辨”的尴尬局面。而肾脏微观病理改变是中医望诊的延伸,有必要寻找西医实验室检查结果及肾脏病理改变与中医辨证分型的内在规律,在西医辨病的基础上为IgAN的中医微观辨证提供依据。
  Hass分级是IgAN肾小球病变常用的分级方法之一,能较全面地反映肾小球病变的范围和程度以及活动情况。本研究显示,脾肾气虚及肺肾气虚患者Hass分级以Ⅰ~Ⅱ级多见,气阴两虚型及肝肾阴虚型病理分级以Ⅲ~Ⅳ级为主,脾肾阳虚型病理分级以Ⅳ级为主。Hass分级在一定程度上可以反映IgAN肾小球损害程度。
  Katafuchi积分是半定量反映IgAN肾脏病理损害程度的评价方式,将IgAN分为肾小球病变、肾间质病变、肾小管病变和血管病变4个方面进行评分,既包含IgAN活动性病变指标,也能反映慢性病变程度。本研究发现脾肾阳虚型患者总积分明显增高,而临床资料也显示,脾肾阳虚型患者的肌酐清除率较脾肾气虚型、肺肾气虚型及气阴两虚型明显降低,脾肾阳虚型患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐均高与其他4型,表明脾肾阳虚型患者的肾脏病理损害较其他4个证型更为严重;肝肾阴虚型患者的血管病变积分明显高于气阴两虚型,且与间质炎细胞浸润及血管壁增厚高度相关;气阴两虚型患者的总积分与其他各项积分均高于脾肾气虚与肺肾气虚型患者,且与肾小球增生呈正相关。由此表明,脾肾阳虚型患者肾小球损害程度最重,其次为肝肾阴虚型患者,再次为气阴两虚型,提示随着中医证候由脾肾气虚或肺肾气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的病机演变,IgAN病理损害在一定程度上呈逐渐加重的趋势。
  中医认为,肾为先天之本,先天不足或后天失养以及各种致病因素造成机体功能失调,首先导致肾气虚,且常与脾肺气虚兼而为病,气虚则生化功能失常,气损及阴而致气阴两虚,久之则肾阴亏耗,“肝肾同源”,导致肝肾阴虚,无阴则阳无以化,肾阳不足,肾精亏乏,不能上助脾阳,可致水湿内停,精微难化,终为脾肾阳虚乃至阴阳两虚。随着气虚、阴虚至阳虚的病机演变,肾脏病理损害程度逐渐呈加重趋势。本研究结果表明,脾肾阳虚型IgAN与间质纤维化、肾小管萎缩、血管壁增厚病理指标密切相关,提示IgAN出现脾肾阳虚证候时,病理损害最重。而气虚型IgAN病理损害相对较轻,一般仅表现为轻度系膜增生或局灶节段性增生。气阴两虚型IgAN与肾小球增生呈正相关,说明其活动性病变较为突出,分析认为气阴两虚是由气虚向阴虚转变的中间阶段,“邪之所凑,其气必虚”,先有气虚,卫外不固,外邪凑之,更易耗阴伤气,阴伤邪恋,阳气尚存,正邪相争所致。此时尚未进入阳虚或阴阳两虚阶段,故肾小球硬化及间质纤维化等慢性病变不甚突出。由于气阴两虚阶段持续时间较长,故此型患者出现率较高,这与有些学者研究结果相似[5],表明气阴两虚是IgAN的核心病理机制。
  临床应积极给予干预,阻止其病机向阳虚或阴阳两虚方向转化,这与西医治疗IgAN较非IgAN相对积极的观点是相符的。
  本研究通过对IgAN中医证候分型与西医临床及病理指标关系的研究,表明IgAN中医证候与部分实验室检测结果及肾脏病理损害指标具有一定的相关性。提示实验室检测结果、肾活检病理诊断及肾脏病理损害程度评价对实施IgAN中医微观辨证具有一定的参考价值,尤其对临床上部分“无证可辨”的“隐匿型”患者,可将微观的病理指数纳入到中医辨证体系中,结合病理分级及病理评分系统对其进行微观辨证治疗,拓展了中西医结合诊治IgAN 的思路,为进一步深入研究IgAN的辨证论治提供了客观化的依据。
  参考文献:
  [1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:157-162.
  [2] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:444.
  [3] Hass M. Histologic subclassification of IgA nephropathy:a clinical pathologic study of 244 cases[J]. Am J Kidney Dis,1997,29:829-842.
  [4] Katafuchi R, Kiyoshi Y, Oh Y, et al. Glomerular score as a prognosticator in IgA nephropathy:its usefulness and limitation[J]. Clin Nephrol,1998,49:1-8.
  [5] 陈香美,陈以平,谌贻璞,等.286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究[J].中国中西医结合杂志,2004,24(2):101-105.
  (收稿日期:2012-11-12,编辑:陈静)
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