维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理
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作者: 王晓霞
【摘 要】维持性血液透析是肾功能衰竭晚期患者重要的替代疗法之一，建立一条有效的血管通路是保证血液透析顺利进行的前提。动静脉内瘘是血液透析患者永久性的血管通路，是长期血液透析患者的生命线，具有血流充足、感染少、易穿刺、使用时间长等优点。因此保护好动静脉内瘘、延长内瘘的使用寿命至关重要。我院是二级甲等医院，现对我院收治的58例动静脉内瘘患者从术前、术后到使用过程中所采取的保护措施进行分析
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0264-02
1 临床资料
本组患者58例，男30例，女28例，年龄最大76岁，最小18岁，平均47岁。内瘘使用时间5个月～11年，平均使用5年8个月，其中1例因血管狭窄造成内瘘闭塞，其余无内瘘感染和闭塞，满足透析要求。透析周期为每周1～3次，透析时间为4h，穿刺成功率100%，血流量可达到200～300ml/min
2 护理
2.1 动静脉造瘘的目的
动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。内瘘一般可使用4～5年，可以保证整个透析过程有足够的血流量（可达到200～300ml/min），内瘘易于穿刺，不影响患者的正常生活
2.2 人工造瘘术后护理
2.2.1 一般护理：观察患者血压、脉搏、呼吸是否有改变，发现异常及时向主管医师汇报并给与及时处理。术后患者取平卧位4～6小时，嘱患者抬高造瘘侧肢体30°，以促进回流，减少肢体肿胀
2.2.2 观察内瘘是否通畅：术后24小时内触摸内瘘静脉端血管有无震颤或用听诊器在切口近端听诊是否有血管杂音，1次/2小时。如果出现杂音及震颤消失或减弱，应检查是否敷料包扎过紧，导致吻合口及静脉侧受压
2.2.3 注意事项：保持敷料局部无菌，避免潮湿，发现敷料渗血、潮湿及时更换，防止感染。术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，术后早期功能锻炼，避免肿胀手。保持血管通畅，防止术侧肢体受压、水肿。禁止在造瘘侧肢体输液、抽血、测血压。睡觉时尽量卧于健侧，以免压迫内瘘防止堵塞。造瘘侧肢体不能持过重的物体，并且要避免低血压
2.3 内瘘穿刺护理：手术后待局部水肿完全消退，内瘘成熟后方可穿刺使用。首次穿刺要有计划，操作时动作要轻柔、准确切忌粗暴
2.3.1 穿刺部位选择：术后10～14天拆线，术后6～8周根据内瘘成熟情况开始使用。动脉穿刺点应离开瘘口5cm以上，两针间距离8～10cm以上，两点距离越近越易发生动脉狭窄，同时会导致血液小循环，影响透析充分。每次动静脉穿刺要更换穿刺点，每个穿刺点之间的距离1～2cm，可交替使用不同穿刺部位。穿刺成功后在传统固定方法的础上，在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺针眼的渗血
2.3.2 透析过程中护理：上机后护士每30min巡视1次，及时测量血压、心律，血流量保持在200～250ml/min，以保证超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血等，发现问题及时处理，确保透析充分和患者安全
2.3.3 拔针护理：由于动静脉内瘘的血管压力高，透析结束时如果护理不好，会发生血肿直接影响下次透析和动静脉内瘘的寿命；所以在透析结束时，用准备好的无菌大棉球轻放在穿刺针上方，针头纵轴与血管纵轴平行，一手轻轻向外拔针，当针头即将拔出体外时，一手用力压住穿刺点，以减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺针眼渗血的发生，并用弹力绷带加压包扎，压力以止血效果好且能触及血管震颤为宜。按压时间静脉端以10～20min为宜，动脉端20～30min为宜，压迫止血时间和压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘
2.4 术后常见并发症的预防和护理措施
2.4.1 血栓形成的预防及护理：（1）病因：动静脉内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症，主要原因是反复在某个部位穿刺损伤血管壁、动静脉内瘘受压、高凝状态、低血压或休克等
（2）预防及护理：24小时内，可采用局部血管注射尿激酶等进行药物溶栓，也可以在x线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂，也可采用取栓术进一步治疗。避免动静脉内瘘手臂负荷过重、药物刺激损伤动静脉内瘘，一旦发现血栓形成，应尽快与医生联系，尽早作动静脉内瘘修复术
2.4.2 出血的预防及护理：（1）病因：常见吻合口渗血，严重者会影响肢体血液循环。穿刺点出血多因过早使用未成熟的内瘘，在同一穿刺点反复穿刺，透析结束后按压不当致周围血肿或假性动脉瘤形成
（2）预防及护理：应采用正确的方法止血，根据病情调节肝素量。尽量等动静脉内瘘成熟后再使用。穿刺时力求一针见血，并以绳梯式或纽扣式穿刺使血管受力均匀保护血管，减少出血
2.4.3 感染的预防及护理：（1）病因：造瘘口周围皮肤感染，以长期透析患者伴有免疫功能缺陷多见。（2）预防及护理：感染部位禁止穿刺，手臂制动。严格无菌操作，做好穿刺部位的皮肤消毒，发现穿刺点有轻度发红、局部硬结应更换穿刺部位、并采取积极的防治措施控制感染，局部可用红花酒精湿敷（500ml酒精加红花150g），感染严重时全身应用抗生素治疗
2.5 透析患者健康教育：对于长期血液透析患者及家属宜早期进行知识宣教，加强血液透析患者的组我保护意识，使病人充分了解和保护动静脉内瘘的重要性，以及延长血管通路使用寿命的意义，掌握怎样保护动静脉内瘘的方法及护理措施，延长存活年限，提高生活质量。透析患者多为走透，因此健康教育管理连续性差，难度大；患者病程长，心理敏感，易产生心理障碍，依从性差。建立系统的内瘘管理非常重要，自内瘘成形术的第一天开始关注，合理使用内瘘，进行内瘘的维护和健康教育。随时与患者沟通解决疑难给予相应的指导。强调限盐、限水的重要性，避免透析期间体重增长过多。透析期间体重增长过多严重影响透析质量和生活质量，单位时间内超滤增加，易发生低血压使内瘘闭塞
小结
护士应对患者做好宣教工作讲明动静脉内瘘的重要性，保护好内瘘，减少感染延长内瘘使用寿命，使患者透析充分，减少患者痛苦，提高生存质量，延长患者生命
结论
随着血液透析技术的不断发展和日益成熟，维持血液透析患者的寿命也越来越长。动静脉内瘘功能良好是血液得以透析顺利进行的保障，因此加强动静脉内瘘的护理更显得尤为重要。通过对我院58例动静脉内瘘患者的护理体会，作为护理工作者不但要加强个人业务能力；还要做好患者及家属的健康教育，提高患者的自我护理意识保护好内瘘。动静脉内瘘术后注意观察，把握好动静脉内瘘启用时间，熟练掌握内瘘的穿刺技术提高穿刺成功率，透析过程中密切观察，透析结束后按压方法正确力度适当，及早发现并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生活质量延长患者生命
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