对基层医疗机构基本公共卫生服务项目实施的探讨与建议
作者 :  张东梅

  【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0668-02   实施国家基本公共卫生服务项目,是我国继新型农村合作医疗“全覆盖”之后又一惠及城乡居民的重大民生工程,为此国家每年投入逾百亿元资金。近年来,各地在金锣密鼓地实施中,且相应制定了促进项目服务工作能力和服务质量不断提高的考核制度,其成效虽然毋庸置疑,但也存在一些问题。尤其是经济欠发达的中西部地区,依然存在项目“实施基础薄弱、资金监管不严、社区卫生人员素质局限,督导评估不力、辖区基本公共卫生服务不规范”的弊端,影响城乡公共卫生服务均等化进程,亟待进一步贯彻落实医改政策,建立和完善考核机制,巩固服务体系,解决突出问题。
  1 国家基本公共卫生服务项目启动背景
  2009年7月10日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议,启动并部署9项国家基本公共卫生服务项目。根据医改实施方案,项目所需费用纳入政府预算安排,人均基本公共卫生服务经费标准逐年增加,由2009年的人均不低于15元到2012年的人均不低于25元。每年中央财政基本公共卫生服务专项补贴都及时拨付到位,对西部地区、中部地区和东部地区按不同比例予以补助[1]。由各地城区社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)承担基本公共卫生服务项目实施的主体免费为城乡居民提供。为确保项目工作的规范开展,2009年10月、2011年7月,卫生部先后出台《国家基本公共卫生服务规范》[2];各省、市、自治区相应迅速安排部署,分别制定印发具体实施方案和考核标准。
  2 对基层医疗机构基本公共卫生服务项目实施现状与分析
  2.1 资金划拨滞后,使用无明了指导,影响资金合理使用
  2.1.1县级不能确保资金及时划拨、城区社区卫生服务机构资金使用无明了指导,影响资金合理使用 尽管中央财政通过转移支付对地方开展基本公共卫生服务予以补助,并按“当年预拨、次年结算”的方法下达。但从省到区到县划拨到位时间,实属“未知”以多年的惯例证实,市(区)县级财政、卫生部门以城区或乡镇为单位拨付到位大致在下半年,这样影响了基层工作“早计划、早安排、及时实施”.如广西那坡县2011年经费到2012年4月仍未完全到位,乡镇卫生院开展基本公共卫生服务工作得先从卫生院的基本医疗收入垫付,这种先做事后给钱”的拨付滞后方式,无疑给基层项目执行机构到来不同程度误解与悬念,造成基层卫生人员重医疗服务轻公共卫生服务的想法,甚至造成不稳定因素。又如广西百色城区4家社区卫生服务中心现仍分别由4个市级区级医疗机构举办,社区卫生服务中心实施基本公共卫生服务项目所需的经费均由举办医院领导审批,因无明了的资金使用指导,相关文件条款模糊。单位领导对资金的审核都很谨慎。个别社区卫生服务中心没有最低使用资金权限,制作一条横幅都要打份申请报告,并在等待审批后方能制作。还有个别社区卫生服务中心使用经费申请报告除了经主管院领导审批外,还得经医院中层干部参与讨论表决,与社区卫生服务工作无关甚至对社区卫生服务工作不了解的中层干部不负责任的表决权常常耽误项目正常实施。这种经费使用审核手续繁琐,造成经费使用率低,更影响基本公共卫生服务工作的全面性、连续性。势必也削弱了国家专项补助资金本身加注于项目运作过程的决定性意义和关键性支撑。
  2.2.2 受基层公共卫生、全科医生人才匮乏问题困扰 培养大量优秀的全科医师,以适应我国民众急骤增长的全科医学服务的需求,成为了我国卫生与教育行政部门极为关注之事。[3]自07年社区卫生服务机构建设在全国推开,国家采取临床医生护士转岗培训方法培养全科医生为各地社区卫生服务工作做人才准备,历时5年,全科卫生人员队伍应该是不断地壮大。由于社区卫生服务机构管理机制、人员待遇、基础设施配备、居民信任度、社区参与等因素,使许多全科医生护士对社区卫生服务机构的发展前景不报希望,特别是年轻医生护士都希望在大医院中实现自己的理想抱负,接受全科培训后纷纷回医院。即便是在社区卫生服务机构工作着,也是有机会都会往医院调动。基层卫生服务机构招聘人才招入门槛高、条件限制,要求非在职在编,在编职工想进社区被限制,要求具备职业资格,年龄在35岁以下,医学院校刚毕业学生和大于35岁又具有一定临床经验的医护人员不在入围之内。每次的公开招考周期太长,百色市4家社区卫生服务中心连续两年公招两次都招不足数,从开始公招到岗历时半年之久。百色市4家社区卫生服务中心,除了1家是原来的乡镇卫生院转型拥有原班人马因而卫生人员配备组数外,其他三家均缺全科医生。这些客观条件限制,阻碍了基层卫生服务工作的开展,影响基本公共卫生服务项目实施。
  2.2.3 社区卫生服务机构卫生人员素质局限问题困扰 目前在岗的全科医生护士,选择从事社区卫生工作的大致有如下原因:一般都是在医院岗位竞聘落选分流人员;或是编外人员解决编制问题;少部分是因为人近中年不愿意在医院临床岗位倒班。人员学历本科毕业占1% ,大专毕业占50%,中级职称占5% ,极少有到副高以上职称,除外返聘老专家,因执行财政绩效工作,返聘老专家工资来源难解决,基层卫生机构是不能轻易聘请的。社区卫生服务机构卫生人员素质局限,在健康教育方面对居民的教育水平和能力低,在慢病随访的用药指导能力低,满足不了居民日益提高的健康保健需求。极不适应基层卫生事业发展和基本公共卫生服务项目工作的需要。
  2.2.4受逐级培训力度不够和督导考核评估不力因素的影响 一是省级层面培训机会少,请来授课的专家都是“学院派、医院临床派”,少有“社区卫生专家型”授课内容脱不来本科生课件及医院高端治疗课题,基层卫生人员需要的是与社区卫生有关的知识技能方面的提高。市级培训学时安排不足,内容多,满堂灌、难消化。个人理解偏差,培训回来实际应用于社区卫生工作还是与《国家基本公共卫生服务规范》有差距。二是督导专家与考核专家没有统一意见,按督导专家说的做,到考核专家看又不一致,往往忙乎了一年都忙不到点子上,很累人,极大挫伤基层卫生人员工作积极性。三是省级考核标准早已出台,市级区级考核机制也已建立,最基层一级的考核制度也有制定,但考核指标任务为落实到人,考核制度流于形式。考核评估结果并不一定与经济挂钩。
  3 对基层卫生机构基本公共卫生服务项目工作问题的几个建议
  3.1.1建立经费使用指导意见 省级财政厅和卫生厅联合作基层卫生机构基本公共卫生服务项目实施过程所需经费调研,制定经费使用范围、项目、数额等指导文件,让经费审批领导有据可依,有数可批。简化审批程序,完善财务管理制度。经费使用合理合法。
  3.1.2解决突出问题 一是国家要制定优惠政策,采取必要措施鼓励和促进归类中高等院校发展全科医学教育,构建现代公共卫生和临床医学整合教育模式,并定向培养或扩大招考适宜基层卫生服务机构需要的“全科医生”。二是制定和完善人才引进制度,让基层卫生机构能根据自身情况在编制数使用完,实际工作还需要聘用有能力有资质并意愿从事社区卫生服务的医学人才和退休医学专家。退休医疗专家是医疗卫生战线的财富,如果基层医疗机构能吸纳这部分财富,基层医疗机构卫生人员素质就能得到提高,基层医疗和基本公共卫生服务能力就能得到提升。三是从根本上解决基层医疗机构卫生人员待遇,确保基层卫生组织健全和全科医生护士队伍的稳定。
  3.1.3加强基层卫生人员培训和督导工作 一是各级培训督导部门要结合社区卫生工作需要,制定适宜社区卫生人员能力提高的课题内容,安排足够的学习时间。
  参考文献:
  [1] 中央政府门户网站。新华社:我国启动并部署九项国家基本公共卫生服务项目【EB】http://www.gov.cn/jrzg/2009-07/10/content_1362010.htm,2009- 7-10;http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm
  [2] 卫生部.《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》【Z】.2009.10; 中央政府门户网站 www.gov.cn。 卫生部.《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm
  [3] 《全科医疗》,人民卫生出版社,卫生部社区卫生专业技术人员培训规划材料,主编,杨秉辉。

文秘写作 期刊发表