换二尖瓣术后感染性心内膜炎合并急性心肌梗塞一例

来源:用户上传      作者: 努尔买买提·吐尔逊吾尔克孜·伊明

　　【关键词】 二尖瓣；感染性心内膜炎；急性心肌梗塞
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.225 文章编号：1004-7484（2013）-11-6325-01
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 患者老年男性，无明诱因发热1个月病史入院，因风湿性瓣膜性心脏病，于2010年10月26日在外院行二尖瓣，主动脉瓣置换术史（生物瓣）。2011年4月25开始发热，体温38C°左右，2011年5月14日在当地医院血培养表皮葡萄球菌，心脏超声示：主动脉瓣赘生物，给予万古霉素，舒普深，利奈唑胺等药治疗，效果欠佳，为进一步诊治转入我院。既往无高血压，糖尿病及冠心病病史。
　　1.2 诊断及鉴别诊断 患者一个月以来有无明诱因发热，伴有心悸，胸闷及乏力等症状。既往半年前有二尖瓣及主动脉瓣置换术史。查体：心律不齐，房颤心律，二尖瓣区收缩期吹风样杂音。心脏超声示：左房增大，二尖瓣及主动脉瓣生物瓣赘生物形成。做三次血培养示：表皮葡萄球菌，并已明确诊断为感染性心内膜炎。
　　鉴别与慢性感染心脏病如：风湿性心脏病，肺内外结核，深部脓肿等，和非感染性疾病如：肿瘤，白血病及自身免疫性疾病等。
　　1.3 治疗经过 一旦考虑感染性心内膜炎时，积极血培后养及抗炎治疗4-6周，同时抗心衰及对症治疗，让患者充分休息等。
　　1.3.1 第一阶段 于2011年5月25日在我院住院后，心电监护示：房颤心律，心率80-100次左右。做心脏超声示：主动脉瓣换瓣术后，生物瓣赘生物形成。胸部X片示：两肺淤血，左室增大。血常规示：WBC10.3×10，N：77.3%，HB：119.Og/L。治疗上给予注射用替考拉宁针400mgqd，利奈唑胺针mgQ12h及哌拉西林钠舒巴坦钠针3.75gQ8h静点抗感染等，同时抗心衰，抗心律失常等治疗后患者发热症状好转。
　　1.3.2 第二阶段 于2011年6月10日患者突然胸痛，出汗，恶心及呼吸困难。查体：111/85mmHg，P：90次/分，心尖部有杂音。心电图示：I，AVL抬高0.1-0.15mv、II，III，avF导联ST段压低约0.2-0.3mv、V2-V6导联呈qS型，V4-V6导联T波尖。心脏超声示：LA：45mm，LV：61mm，EF：27%，二尖瓣及主动脉瓣换瓣术后，生物瓣赘生物形成，二尖瓣少量反流，左心房室扩大，节段性室壁运动异常。血常规示：WBC17.98×10，N：79.6%，HB：114.Og/L。心梗三项示：Myo>500ng/ml、TnI示：14.8ng、ml、CK-MB：>80ng、ml。心肌酶谱示：肌酸激酶同工酶207IU/L，乳酸脱氢酶1654IU/L。考虑为：急性心肌梗死。治疗上继续哌拉西林钠舒巴坦纳针3.75gQ8h静点抗炎治疗，同时给予波立维75mgqd，拜阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板积聚，异舒吉50mg静脉泵人，美托洛尔片6.25mgQ8h，单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd口服，并泵人多巴胺针及利尿剂等抗心衰治疗。当时因患者发热，心功能差，主动脉瓣有赘生物，暂时无法做急诊PCI，会诊胸外科建议目前继续内科保守治疗。前后一周后体温及血常规恢复正常。2011-7-6做心脏超声示：LA：46mm，LV：59mm，LVEF：27%，左心扩大，二尖瓣生物瓣赘生物形成（二尖瓣生物瓣叶根部探及约9mm条索状异常回声），阶段性室壁运动异常，左室收缩功能减低。冠脉CT示：冠状动脉平扫未见钙化，左主干-前降支近段管壁增厚，回旋支和有冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄，陈旧性心肌梗死，二尖瓣和主动脉瓣置换术后，可疑左心耳血栓。2011-8-1复查心脏超声示：LA：51mm，LV：61mm，LVEF：33%，左心扩大，三尖瓣赘生物，二尖瓣生物瓣赘生物形成，二尖瓣及三尖瓣反流（少量反流）。经过上述治疗后，患者病情明显好转。于2011年8月5日停止抗菌素，波立维，拜阿司匹林肠溶片等药。但患者一直血压偏低，血红蛋白偏低及心功能差。
　　1.3.3 第三阶段 于8月9日晚上开始患者再次发热，体温最高时达37.9C°，血培养，尿培养未见异常。血常规示：白细胞正常，血红蛋白71g/L。8月9日做做食道超声及8月11日心脏超声示：心脏各瓣膜未见赘生物。给予青霉素针640万Q8H静点，3天后体温恢复正常。8月24日再次做心脏超声示：LA：46mm，LV：59mm，EF：37，二尖瓣及主动脉瓣未见赘生物，主动脉生物瓣周微少量反流。血常规示：白细胞及血红蛋白基本恢复正常。患者症状明显好转，病情相对平稳，出院后在院外观察。
　　2 讨 论
　　感染性心内膜炎是以细菌（草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌及大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等），真菌，病毒及其它微生物直接损伤心瓣膜及心室内膜，引起瓣膜功能异常，并赘生物脱落引发急性心梗，心脏扩大。赘生物脱落后也引起别的脏器的梗塞，功能异常。如治疗不积极，最后导致死亡。
　　第一点，本例为老年男性患者，既往有2010年10月26日在外院行二尖瓣，主动脉瓣置换术史，因发热一个月，做心脏超声示：左房增大，二尖瓣及主动脉瓣赘生物。血培养示：生长表皮葡萄球菌。给予抗炎治疗后患者感染已明显控制，体温及血常规恢复正常。但6月5日至12日再次发热（体温38C°左右），并6月10日出现胸痛，憋气，大汗淋漓，心电图示：I，AVL抬高0.1-0.15mv、II，III，avF导联ST段压低约0.2-0.3mv、V2-V6导联呈qS型，V4-V6导联T波尖，心肌酶谱增高，考虑菌栓脱落导致急性心梗，给予抗凝，抗血小板，扩冠等治疗后症状好转，但心脏逐渐增大，心室收缩功能减低。患者出现急性心梗时，是否急诊做PCI及外科手术治疗？经过我科及外科一起讨论后决定继续内科保守治疗，因当时患者有发热，并主动脉瓣有赘生物，做PCI治疗风险大，可能会造成严重并发症，并各瓣膜无明显损伤所以暂时不需要外科手术治疗。
　　第二点，二尖瓣或主动脉瓣的赘生物脱落后，使菌栓脱落造成急性心梗时，赌赛处（菌栓周围）是否再次出现红色血栓，如暂时无法PCI治疗，能不能溶栓治疗，能不能长期抗凝及抗血小板治疗。
　　第三点，患者入院时一直有房颤心律，于8月9日及8月11日做食道超声及心脏超声未见赘生物。于8月17日突然出现房扑及短陈室速，心率达180次/分左右，给予药物治疗无效后（观察一小时），给家属交待病情并给予电复律，之后转为窦性心律，并心率减慢，血压逐渐恢复正常。目前患者需不需要抗凝治疗？后期最佳治疗时什么？患者出院医嘱：①注意休息，避免过度劳累及感冒。②监测体温，心率及血压，定期复查肝肾功能，血常规及电解质等。③定期复查心脏超声机心电图。④口服药：速尿片40mgqod，托拉塞米片20mgqod，螺内酯片20mgqd，补达秀片1.0gtid，地高辛片0.125mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd，胺碘酮片200mgtid口服等。⑤继续抗炎治疗4-6周，并择期做冠脉造影进一步了解冠脉情况，必要时可外科手术心脏移植治疗。
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