患者安全四国记
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作者: 张文燕
医院的医疗质量和患者安全是全球各国医疗体系都面临的老生常谈和持续不断的挑战。
2013年2月，针对英国斯塔福德医院丑闻的《弗朗西斯调查报告》发布，再一次触动了人们对医院医疗质量和患者安全始终紧绷的神经。不过，这对于英国国家卫生服务部（NHS）医院而言，也是一记警醒。其后，不论NHS加强医院监管，还是创建医疗服务价格比较网站，都是在尝试重建公众对NHS医院医疗质量和患者安全的信任（见图1）。
美国在改善医疗质量和患者安全上走得更早。早在1999年，美国国家卫生研究所就发布了《人孰无过：创建更安全的医疗系统》，指出医疗差错造成的严重后果。这份报告此后被视为医疗质量和患者安全里程碑式的报告，每次谈及医疗质量和患者安全话题时，都会被众多讲者不厌其烦地提起。事实上，并不局限于英美两国，医院的医疗质量和患者安全是全球各国医疗体系都面临的老生常谈和持续不断的挑战。
英国：质量丑闻刺激改革
英国斯塔福德医院丑闻动摇了公众对于NHS的信心，也促使英国政府痛定思痛，对医疗体系存在的顽固问题进行反思与改革。从长达2000余页的《弗朗西斯报告》可见英国医疗体系的反思之深刻。
不过，NHS改革面临的挑战并不轻松。“每10名患者就有1名承认经历过一次不良事件；一半的不良事件被认为是可以避免的；5%的英国急诊医院死亡病例至少有50%的机会可以避免；可以避免的死亡病例暴露出来的主要问题包括临床监管不足、诊断错误、用药管理不当等。”NHS患者安全部主任麦克・邓金（Mike Durkin）指出。
NHS的医疗质量和患者安全改善之旅虽然遭受丑闻阴影，但也因此得到更多关注和更快发展。NHS在过去10年的发展中可以分为3个阶段：第一个阶段是2000～2007年的能力建设阶段，这一期间NHS主要致力于增加床位、医院、医务人员，对医疗质量虽然有所涉及，但并没有明确地关注医疗质量的提升；第二阶段是2007～2010年，NHS转而专注于医疗质量，将医疗质量的内涵框架确定为患者体验、患者安全和有效性，同时评估质量并公开评估结果，鼓励创新等；第三阶段是从2010年开始至今，NHS追求提供更好的治疗效果，《卫生与社会保健法案》第二章明确纳入医疗质量的定义，并明确指出，国家卫生部部长、NHS执行委员会和地方临床执业联盟肩负“持续提升医疗质量”的职责。
邓金表示，“NHS确保每一位来NHS医疗机构就医的患者都能够享受这样的医疗环境：患者安全被视为最高关怀；整个体系积极追求降低医疗风险，并将其内化为固有品质，这是我们的最低要求。”要达成这一目标，需要NHS医院、医务人员、政府相关部门、医药公司、社区、患者通力合作，还需要明确的目标框架和战略方法（见图2）。
2013年7月，医疗保健改进研究所总裁兼首席执行官唐纳德・贝里克（Dr.Donald Berwick）提议“零伤害”医疗服务，并指出，英国提升患者项目的设计需要工作方案框架，包括研究患者安全的干预方法、提升NHS机构保障患者安全的能力、提升NHS整体保障患者安全的能力；增进区域协商，共同发起和开展提升患者安全的项目；采取行动在NHS中促进文化变革，使患者安全和避免伤害成为每一位员工的核心职责；采取行动确保每个级别的领导者都能够理解并积极传播患者安全文化；采取行动确保患者及其亲属的意见得到倾听，并使他们能够参与到更安全的医疗服务中；建立一个长期的全国性患者安全咨询委员会。
美国：医改驱动质量提高
1900年，美国医生欧内斯特・科德曼就在波士顿麻省总医院发起“发病率和死亡率讨论会”，旨在重审医疗案例和差错，提高医疗质量，改善患者安全。科德曼在1916年发布的《医院工作效率研究》中曾发现，337起手术中123起出现医疗差错，并指出“每家医院都有责任建立一个跟踪管理系统，尽可能保证每一个病例的诊疗结果可以随时让医院员工、理事或管理者，或其他经过授权的调查人员或统计人员调取查阅。”即便在将近一个世纪之后，科德曼的理念依然适用。
美国兰德公司资深研究员、国际医疗品质协会名誉顾问艾瑞克・施耐德博士（Dr.Eric Schneider）解析，医疗质量评估从过程上可以分技术和人际沟通两方面，从结果上分为治疗效果和患者体验两方面；而针对提高质量的干预层次，则可以从治疗发生点开始，分为微观系统（个人）、中观系统（小组或团队，组织结构）和宏观系统（体制或环境），并从医疗专业人员和市场两条路径来提高医疗质量（见图3、图4）。
奥巴马医改大力推行支付方式改革，设定了成本控制目标和质量提升目标，前者包括抑制按量付费而导致 的过度医疗服务，刺激新的提升绩效手段，控制财务风险，联合支付激励，支持质量提升；后者包括增加或保持适当和必要的治疗，医疗服务更加关注患者感受，促进患者安全，减少不当的医疗服务。
这一支付方式改革使美国医院获得补偿的模式转向“按价值购买项目”。与新的支付模式相配套的是新评价指标，更加强调包括功能状态和患者安全在内的患者预后、连贯性和转诊效果的服务协调、以患者为中心的组织结构框架、以投入成本和所达到的服务质量来衡量的服务效率等方面。
加拿大：经济适用 领导力主导
“加拿大的一项研究分析显示，8.5%的急症患者在初次出院后30天内再次回到急诊医院就诊；急诊再诊的花费大约为18亿美元，这还不包括医生的费用；急诊患者重返急诊室导致的额外费用为3060万美元。研究表明，其中9%～59%是可以避免的。”加拿大认证委员会总裁兼首席执行官温蒂・尼可林（Wendy Nicklin）指出，“糟糕的医疗质量和患者安全会为医疗机构带来沉重的经济负担。每家医院获得性感染病例会带来2265～22400加元的经济成本，每次医源性血液感染会带来3268～29950加元的经济成本。”
加拿大认证委员会将质量分为8个维度（见图5），而医疗机构若想达到最佳效果，则需要具备包括强有力的领导力、关注未来的远见、关注医疗服务整体性、关注发展加强安全和质量的观念及工作环境质量、绩效评估方法和指标在内的几项基本要素。
尼可林特别强调领导力对获取最优结果至关重要。在她看来，强有力的领导者应当具有清晰的愿景和战略计划，并深刻理解医疗质量的内涵，将这一内涵传达给医院的每一位员工，培养“不抱怨、透明、敢于承担风险、相互支持”的安全医院文化。加拿大认证委员会的调查研究显示，医院管理和患者安全之间存在明显的联系，根据加拿大认证委员会下属组织进行的医院患者安全评估调查，“拥有一个出色董事会的医院（n=48，15%）在患者安全评估中的依从率为92%，其他组织（n=318，85%）的依从率为81%。”
澳大利亚：用数据说话
澳大利亚医疗体系一年上报的不良事件数量超过百万例，而国内某机构在中国进行同样尝试时，一年仅接收到两千余例不良事件上报。
澳大利亚新南威尔士州临床优质委员会首席执行官克利福德・休斯教授（Clifford Hughes）指出，识别并报告问题和风险是提高医疗质量和改善患者安全的起点，所有新南威尔士州的医疗从业者都必须把一切已经发生的或可能发生的安全事件报告给国家医疗安全事件信息管理系统（见图6）。新南威尔士州的医务人员在2012年上报的安全事件超过了14万例。
以新南威尔士州的麻醉和手术死亡率评审为例，麻醉死亡率评审由该州麻醉安全特别调查委员会于1960年发起，根据2010年的《公共健康法案》，该州发生的由麻醉或镇静过程导致的死亡，必须在24小时内上报；手术死亡率评审在该州已经实行了20年，最初采用自愿参与方式，从2009年1月起，该州所有公立医院都开始实行手术死亡率评审。新南威尔士州对历年发生的麻醉死亡和手术死亡进行回顾并分析，发现问题案例和危险因素，邀请医生参与联合评审，给出反馈报告，并通过数据对比来反映改变情况。
休斯总结，2011年和2012年的患者安全项目减少了530例不拒绝心脏复苏术患者的死亡，减少了630例心血管一呼吸系统障碍，卫生记录也得到了相应的改善。2012年的调查显示，82%的医院员工都同意或强烈同意患者安全项目有利于患者安全。
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