心脏内异物伴发感染性心内膜炎一例

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　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.010
　　作者单位：100037 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管病疾病国家重点实验室
　　患者女性，48岁。因间断咳嗽、咳痰3个月，发热2个月，意识丧失1次入院。患者于3个月前受凉后出现咳嗽，伴黄痰、胸闷，不伴发热、咯血等不适，于当地医院诊断为“上呼吸道感染，气管炎”，给予先锋、病毒唑、氨溴索、清开灵等治疗后症状缓解，该症状后于1个月内反复发作两次，予以阿莫西林钠克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等静滴后症状缓解，2个月前再次受凉，咳嗽症状再发，伴发热，体温波动在37.0℃ 到38.0℃ 之间，口服退烧药物后体温可降至正常，近1个月体温正常。20 d前睡觉时无诱因出现头晕，数分钟后出现意识丧失，伴大便失禁，不伴抽搐、口吐白沫、手足挛缩等，经数分钟后意识逐渐恢复。第2天于当地医院行头颅CT示“额颞区缺血”，未作特殊处理。中午出现嘴角向左歪斜，吃饭漏食，于当地医院就诊，诊断为“面神经炎”，住院期间复查头颅CT提示梗死面积较前增大，胸部CT提示“左肺下叶内前基底段及左心室内异物，左肺下叶炎症”，给予口服拜阿司匹林、尼莫地平、阿托伐他汀等治疗。既往史：1983年散发性脑炎，病程中睡梦胸前区异物意外刺入史，具体过程不详，高血压病史 3个月。于本院行超声心动图示左室腔内探及不规则中等回声团块，范围约21 mm×11 mm，附着于左室侧壁前外侧乳头肌附着点前方，边界不规则，回声不均，部分有钙化，占位性病变活动度较大（图1）。胸片：两肺纹理大致正常；主动脉结宽；肺动脉段平直；左室圆隆；左下肺及心影内可见短棒状金属异物影；心胸比：0.56（图2）。胸部平扫：纵隔窗：左心室腔内可见条片状金属密度影，左下肺心缘旁可见条状金属密度影。肺窗：左下肺心缘旁可见条状金属密度影，周围少量渗出性改变（图2）。入院第3天患者出现左上肢麻木伴嘴角歪斜，予以行头颅CT示右侧额叶多发脑梗死，左侧基底节区多发腔隙性梗塞灶，考虑为新发脑梗死，于脑梗死5 d后行心脏异物取出术，术中发现金属异物于前乳头肌根部穿过左室游离壁至肺形成钙化窦道，并于心腔内乳头肌根部及心包侧形成赘生物，赘生物及窦道中共去除三段金属异物，在乳头肌根部形成6 mm心肌坏死灶，未累及二尖瓣。术中切除赘生物培养阴性。术后患者麻醉恢复困难，予以营养神经等治疗后，于术后3 d恢复意识。术后出现咳嗽、咳黄痰等症状，予以痰培养示鲍曼不动杆菌，药敏为万古霉素敏感。术后予以特治星联用稳可信10 d后停用稳可信继续抗感染至术后1个月，患者恢复良好，好转出院。
　　图1 超声心动图可见漂浮状 图2 胸部CT可见高密度
　　的巨大赘生物 金属影
　　讨论 患者存在心内异物30年，多年无特殊症状，于反复呼吸道感染后出现脑梗死症状，并以意识丧失为首诊症状。异物为绣花针状物，经组织侵蚀后生锈，出现表面粗糙及机械强度变弱等特点，经心脏反复运动受压后突破心腔，断裂为3段，累及患者左室、心包及肺，并于其间形成窦道，金属异物刺入心脏后形成非特异性炎症，波及肺及心肌，于异物周围形成约6 mm的组织坏死区，该坏死区的心内膜平滑性亦受损，与金属异物一起成为细菌附着及血栓形成的始发地。赘生物的病理解剖为血栓伴钙化形成，与其他部位的异物反应为肉芽肿不一致，心腔内异物的组织反应为血栓形成并钙化包裹。因赘生物中已出现钙化改变，考虑其性质为陈旧性病变，故本次脑栓塞的栓子来源与新出现的反复感染相关的赘生物形成有关。患者于反复上呼吸道感染后出现迁延不愈的发热症状，后并发心内赘生物及脑栓塞症状。此病例异物虽累及乳头肌，但未造成乳头肌功能受损，或是累及瓣膜等改变，使患者的疾病进程趋向慢性化。患者经手术治疗后取出心腔内赘生物及受损组织，但是病变累及心腔内的乳头肌结构，经外科修补后仍无法避免心内膜平滑性受损等问题，心腔内手术瘢痕在将来极可能成为新一轮感染性心内膜炎的诱因，预后不理想。患者于本次发病前既往就诊即发现异物存在，医师均提示无需处理，此应引为教训。如出现异物进入心腔的情况，应及早行外科手术治疗。由于心腔的活动性及高度的内膜光滑性要求，浸润时间的拖延可能导致病变范围的广泛累及，影响手术治疗效果及预后。
　　（收稿日期：2013-12-22）
　　（本文编辑：何小军）
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