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短节段椎弓根钉固定联合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折

来源:用户上传      作者: 汪勇刚 许永涛 徐林军

  [摘要] 目的 探讨短节段椎弓根螺钉固定结合注射性硫酸钙(CSC)椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效。 方法 回顾性分析该院采用该手术方式治疗23例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料,比较手术前后的椎体前缘高度压缩率与Cobb角,并评估神经功能恢复情况。结果 术后不同时间的伤椎Cobb角与椎体前缘高度压缩率较术前明显改善,末次随访时无明显丢失。结论 采用该手术方式治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效满意,能有效保持椎体高度,减少内固定并发症发生率。
  [关键词] 胸椎;腰椎;爆裂性骨折;椎体成形术;硫酸钙
  [中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)01(a)-0064-02
  采用后路短节段椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折术后早期疗效满意,但后期易发生负重后发生椎体高度丢失、迟发性后凸畸形、内固定失效等并发症[1]。为探讨短节段椎弓根螺钉固定结合注射性硫酸钙(CSC)椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效,该研究回顾性分析自2011年6月―2013年1月该院采用后路短节段椎弓根螺钉固定联合经伤椎椎弓根注射硫酸钙骨水泥(Calcium Sulfate Cement,CSC)椎体成形术治疗的23例胸腰椎爆裂性骨折的临床资料,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  该组共23例,男13例,女10例,年龄28~54岁,平均43.6岁。神经功能按Frankel分级:C级5例,D级15例,E级3例。入选标准:1 MRI检查后纵韧带完整者 2 伤椎至少一侧椎弓根完整者 3 轻度神经症状,Frankel分级C~E级 或无神经症状的不稳定型骨折 4 椎管占位<30%,或椎体前缘高度压缩>50%,或Cobb角>20° 5 单椎体新鲜爆裂性骨折。排除标准:①骨折时间超过2周;②病理性骨折;③严重胸腰椎爆裂性骨折需行前路手术或前后路联合手术者;④椎体后壁遭到严重破坏,椎管内有游离骨片。
  1.2 手术方法
  患者全麻满意后俯卧位,采用后路正中切口,逐层切开,暴露骨折椎体及上下临近椎体的横突与关节突,在上下临近椎体准确置入4枚椎弓根螺钉,安装预弯好的连接棒,撑开复位伤椎高度满意后维持位置不变,卸下一侧的连接棒,选择合适的椎弓根螺钉经伤椎椎弓根穿刺到椎体的前1/3~2/3位置,退出椎弓根螺钉钉,置入注射软管,缓慢注射预先调配好的CSC(注射型医用硫酸钙MIIGX3),边推边退,注射的过程中使用C型臂X线检测,避免CSC渗漏入椎管 ,待15~20 min硫酸钙凝固后,安好连接棒。若一侧椎体填充欠满意,则经另一侧椎弓根注射CSC予以补充。注射完成后,冲洗切口,彻底止血,留置负压引流管,关闭切口。术后予以脱水消肿,预防感染,激素抗炎等对症治疗。卧床休息2~3周,3个月内避免做腰部弯曲和旋转活动。
  1.3 观察指标
  伤椎后凸Cobb角和椎体前缘高度压缩率。椎体前缘高度压缩率:分别测量侧位X线上伤椎相邻上下椎体前缘高度和的平均值及伤椎前缘高度A和B, 椎体前缘高度压缩率=(A-B)/A×100%。
  1.4 统计方法
  应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,手术前后伤椎后凸Cobb角和椎体前缘高度压缩率的比较采用配对t检验。
  2 结果
  所有患者手术顺利,CSC注射量4.0~7.0 mL,平均4.5 mL;术后CSC椎管渗漏1例,但未出现神经损害症状加重。末次随访时,无一例发生内固定松动、断裂。术前,术后3d 及末次随访时椎体前缘高度压缩率及伤椎Cobb角分别为(43.8±10.5,22.6±5.2),(10.4±3.5,5.2±2.9),(11.5±4.7,5.7±3.6),术后3d及末次随访时的伤椎后凸Cobb角,椎体前缘高度压缩率及与术前相比差异有统计学意义(P<0.05),而末次随访时与术后3d相比差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,神经功能Frankel分级5例C级恢复至D级2例、E级3例,15例D级恢复至E级12例,3例仍维持在D级。
  3 讨论
  3.1 单纯短节段固定的不足
  胸腰椎爆裂性是胸腰段脊柱骨折中常见类型之一,此型骨折的椎体前缘往往压缩严重,后凸畸形明显,或骨折块挤入椎管,造成椎管狭窄或压迫神经,需手术治疗。对于后纵韧带完整和椎管占位不严重的患者,通过体位过伸复位结合后路器械撑开与伤椎相连的韧带复合体,可间接恢复伤椎高度和纠正后突畸形,复位移位的骨折块,使椎管得到有效减压,但椎体内的骨小梁却不能随着椎体高度的复位而恢复,CT检查可见椎体空洞存在,因缺乏骨支架的传导作用,骨不能长入达到骨性愈合[4]。另外,空洞的椎体前中柱支撑力不足,负重后椎体压缩,导致复位椎体高度的丢失与继发性后凸畸形,同时,前中柱的不稳使载荷的力学分布移至后柱,经椎弓根钉棒系统进行力的传导,从而导致内固定系统的疲劳断裂,松动[1]。从理论上讲,若能有合适的填充材料进行伤椎骨缺损区的填充,恢复伤椎前中柱的生物力学稳定性,便能降低内固定物的应力负荷,减少并发症的发生。
  3.2 传统椎体成形材料的不足与CSC的优点
  自1984年Galibert等首次运用经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebropiasty)治疗1例C2椎体血管瘤所致的椎体骨折获得成功后,该技术便在全世界广泛开展,并逐步应用治疗胸腰椎爆裂性骨折。传统用于椎体成形的填充材料有聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmetharcrylate,PMMA)骨水泥 ,自体髂骨颗粒及同种异体骨等。PMMA是最早用于胸腰椎爆裂性骨折填充材料,术后疼痛即刻明显缓解,后期椎体高度保持良好,无明显后凸畸形[3],但PMMA在爆裂性骨折中渗漏比率高,固化时产热明显且不易吸收,渗漏入椎管后可能压迫神经,导致神经症状加重。自体骨植骨和同种异体骨临床疗效不确切。国内苏义拉图等[4]采用自体髂骨与同种异体骨经伤椎椎弓根植骨联合短节段内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折取得满意的疗效,在随访的2年内,椎体高度及Cobb 角保持良好,无明显丢失,且未出现内固定失效等并发症。但Knop等[5]研究结果却表明伤椎内植骨并不能降低Cobb角的丢失及内固定的失败率。CSC是一种新型骨水泥,与PMMA相比不仅具有良好的组织相容性、固化时不产热,能诱导新骨的形成和进行骨组织的重塑等优点,更为重要的是CSC在椎体内可以完全吸收,渗漏入椎管不加重神经损伤[6-7]。 曾至立等[7]研究表明CSC在术后3个月开始吸收,5个月时已基本吸收完全,CT片显示椎体内无明显空腔形成,硫酸钙骨水泥充填区被新生骨替代,骨小梁形成,同时该研究有2例CSC椎管渗漏,但并未产生神经症状。该研究中有1例CSC椎管渗漏,也未加重神经损伤,末次随访时,椎体高度保持良好,伤椎后凸Cobb角无明显丢失,内固定无一例失败,与殷军等[8]的研究结果基本相同,不同之处在于该 研究采用后路短节段椎弓根螺钉固定时并未行伤椎椎弓根螺钉固定。研究认为在不影响治疗效果的前提下,手术应尽量操作简单,减少创伤和缩短手术时间。
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