医保监管加码
作者 :  黄柳

  继2013年底对4家违规定点机构摘牌后,2014年初,北京市医疗保险事务管理中心(下称“北京医保中心”)再出重拳,除了对7家违规医院给予黄牌警示及全市通报批评,还对3家违规医院解除医保服务协议,并对两家违规医院中断医保协议6个月。
  据北京医保中心定点医疗机构管理部负责人张夏介绍,此次处理是基于医疗保险审核结算信息系统数据监控,发现异常并进行专项检查而做出的。2013年底,北京医保中心对全市医保审核结算信息系统数据进行比对分析,综合定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名情况、7日内重复住院率等各项指标,筛查出部分定点医疗机构存在的数据异常。
  随后,通过现场检查,北京医保中心发现,北京市丰台区老年人协会莲花池康复医院等3家医疗机构,存在分解住院费用和服务次数、不合理检查治疗、药品管理混乱、违反物价规定收费等问题。张夏表示,这些问题严重违反了《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关条款及基本医疗保险有关规定。对此,自2014年3月24日起,北京医保中心解除与这3家违规定点医院的医保服务协议。
  此外,北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院等医疗机构存在严重违反卫生、物价管理规定、不合理检查治疗等问题,被北京医保中心给予中断执行医保协议6个月的处理。
  “近几年,我们在处理违规定点医疗机构的力度上越来越大。”张夏告诉《中国医院院长》记者,这是为了保证参保人员的基本医疗需求,进一步规范定点医疗机构的管理行为,杜绝医疗费用的不合理支出,使定点医疗机构认真履行医保服务协议,明晰违规的严重后果,用好参保人员的保命钱,切实提供优质适合的医疗服务。
  事实上,针对医保定点医疗机构的管理,北京医保中心医保服务协议在规范医疗服务和就医行为、强化管理、确保制度稳健运行和基金使用效率等方面,都发挥了不可替代的重要作用。张夏表示,北京医保中心每年10月开始制定下一年度的“定点医疗机构服务协议”征求意见,年初汇总,构成协议初稿后再次征求意见,次年2月中旬形成新协议。
  “相比以往的协议,2014年新版协议就对9个章节30项条款进行了修改。”张夏表示,为使日常检查更有效率,2014年新版协议将暗访日常化,甲方掌握查看病历的主动权,无需提前3日通知乙方。“中断执行协议6个月的惩罚措施,也是去年定点服务协议中新增的条款,希望借此强化警示效果,同时给违规医疗机构整改的机会。”张夏如此表示。
  北京医保中心负责人表示,2011年,北京就在定点医疗机构全面实现了医生工作站的信息化建设,同时建立了医疗保险费用“审核结算信息系统”和“审核结算监督系统”,实现对医保费用支出的全过程监控。利用这套系统,可对发生的医疗费用实时审核,对筛查出的异常数据逐条分析,做到“每笔必查、每天必结、违规必究”。未来,北京医保中心将继续加强专项检查力度,并借助信息化手段,实现医保基金监控系统全过程、全方位的监督。

文秘写作 期刊发表