23例孕产妇死亡监测结果分析
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作者: 唐晓霞 肖波涛
【摘要】 目的：探讨降低孕产妇死亡率的措施。方法：统计2014-2015年某市孕产妇死亡病例，分析其死亡原因及死亡地点构成。结果：因直接产科原因死亡的孕产妇11例，间接死亡原因的12例，其中产后出血每年所占比重均为最大，死亡地点以在县市医院死亡为主。结论：应强化产科危重症识别与处置能力的培训，加强产科合并症患者的宣教管理力度，重视县级医疗保健机构产科质量建设，切实稳定三级妇幼保健网，以减少孕产妇死亡病例的发生。
【关键词】 孕产妇； 死亡； 监测
中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0151-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.15.083
中国围产医学的发展始于20世纪70年代末期，国外的围产医学观念和技术被引进中国，目的是为了降低孕产妇及围产儿死亡率，提高母婴健康水平和提高我国的人口素质[1]。近年来，国家推行降消项目，提倡住院分娩，通过爱婴医院复评降低非医学需要剖宫产率，有效降低了孕产妇死亡率。为了进一步提高孕产妇健康水平，笔者对某市近两年孕产妇死亡监测结果进行统计，分析死亡原因及其影响因素，查找存在的主要问题，提出建议和措施，力求减少孕产妇死亡病例的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
孕产妇死亡统计对象为2014-2015年全市常住人口的孕产妇（包括计划外），从妊娠开始至产后42 d内，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因造成的死亡者（不包括意外死亡）。
1.2 方法
孕产妇死亡疾病构成比及医疗保健服务指标根据死亡报告卡进行计算。孕产妇死亡诊断和疾病分类主要按国际疾病分类（ICD-10）原则。死亡地点按省级医院、县市级医院、乡镇级卫生院、转运途中、家中等归类统计。
2 结果
2.1 2014-2015年某市孕产妇死亡原因构成
2014-2015年某市孕产妇死亡共23例，按市级评审结果，可避免死亡8例，不可避免死亡15例。因直接产科原因死亡11例，间接死亡原因12例，其中产后出血每年所占比重均为最大，见表1。
2.2 2014-2015年某市孕产妇死亡地点构成
在省级医院死亡6例，县级医院死亡10例，乡镇卫生院死亡2例，转运途中死亡3例，家中死亡2例，以在县级医院死亡例数最多，见表2。
3 讨论
3.1 孕产妇死亡原因及死亡地点分析
产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[2]。剖宫产是产科最常见的手术，随着剖宫产率的逐年上升，产后出血成为剖宫产术中常见的严重并发症，若不能及时有效的控制出血，则直接危及产妇的生命安全[3]。经过每年的产后出血培训班学习，产科质量有所上升，但在死亡原因中仍然以产后出血为主。间接产科原因死亡即妊娠合并症逐年递增，2014年5例、2015年7例，提示对不宜怀孕及需要终止妊娠孕妇的宣教及早期干预工作面临严峻态势。
2014年、2015年孕产妇死亡地点最多均在县市级医院，自文件要求乡镇卫生院不能截留高危孕产妇以来，2015年已无孕产妇在乡镇卫生院死亡病例。县市级医院为城乡孕妇分娩主要地点，而部分县市级医疗单位应对突发疾病、危急重症能力尚不足，设施尚需进一步完善，人员、设施、接诊能力的提高跟不上分娩量的剧增，导致部分县市孕产妇死亡率居高不下。
3.2 存在的主要问题
医疗保健机构和社会相关部门的管理问题。孕产妇系统管理欠缺，高危筛查不到位，特别是乡级未履行高危筛查和高危管理的职能；绿色通道、急救网络尚不完善，导致家中和途中死亡；助产技术服务单位的产科质量管理未严格按助产技术服务标准执行，许多助产单位未按产科常规处置患者。
医疗保健机构知识技能、资源明显不足。不能及时识别产科出血、羊水栓塞等产科危急情况，未能及时、正确处理休克、子痫、羊水栓塞等产科合并症和并发症，特别针对产后出血出血量估计不足，产后出血原因未查明，止血措施不力，未及时输血，抗休克处理不规范；妊娠合并重症胰腺炎，是一种严重威胁母儿健康的妊娠期疾病，具有发病急、并发症多及母儿病死率高等特点，未及时有效治疗导致预后极差[4]；血液供应不及时，孕产妇需要输血时不能及时提供血源。
社会其他部门问题。受一些计划生育地方政策的影响，医疗保健机构不敢或不能为计划外孕产妇提供正常的产检和接生服务，计划外孕妇未接受正规产检。
3.3 建议
产后出血仍为主要死亡原因，不仅在基层县医院，在市级医院也有产后出血死亡病例。相关研究表明，同阴道分娩方式比较，剖宫产出血量要较之高出1倍，且产后具有较高的出血发生率[5]。医生对产后出血量估计不足、止血处理不及时不果断、休克处理不规范，耽误抢救最佳时机。今后工作仍需加强爱婴医院建设，切实降低非医学需要剖宫产率，并对产后出血强化培训，提高县市级医疗单位危急重症的抢救能力，提高产科服务能力和服务质量。各医疗单位也必须加强自身建设，努力提高业务，不断更新知识，提高危重症的识别及抢救能力。
产科合并症导致死亡原因也居高不下。妊娠一旦出现严重合并症则可能出现不可避免死亡，因此需从源头抓起，加强孕前筛查及宣教，提高健康教育的能力，加大优生优育的宣传，对不适宜怀孕及需要终止妊娠的，应做好宣教工作，对特殊病情的孕产妇加大管理力度。
切实落实卫生及相关部门各级人员职责，建立责任追究制，开展执法检查，依法行政，对违法、违规、违纪或不作为者，按相关法律法规进行处罚和责任追究。
政府应加大投入，切实稳定三级妇幼保健网，落实各级保健人员报酬，特别是村级保健人员报酬。
对于年轻医生和基层医生来讲，掌握相应的基础知识比较简单，最困难的是掌握必要的临床基本技能[1]。强化培训，可采用直通车的形式，由省级专家直接培训到乡级，避免信息丢失，提高培训效果。
进一步明确各级助产服务机构的功能定位，严格按高危评分方案来分级转诊，避免普通乡卫生院过多的开展剖腹产和会阴侧切手术，制定有效措施，杜绝因经济利益驱动而截留患者的现象发生。
强化产科质量建设，重视县级医疗保健机构的能力建设。按“助产技术服务标准”配置相关人员、设备等，严格执行服务标准，提高产科质量，在配齐设备的同时，注重设备的功能定位、功能状态和功能使用规范。对乡级助产人员，可制订必要的考核和激励机制，建立乡级助产人员和妇幼保健专干的考核档案并奖励技术骨干，对不具备接产资格的人员进行待岗培训并停止其助产资格。
对产科死亡率高的地区要加大管理力度，加强基层产科标准化建设，定期对各县市设置产科的医疗机构进行复核，对不能达到标准化的产科取消其助产资质。
参考文献
[1]段涛.围产医学的过去、现在和将来[J].中华围产医学杂志，2013，精品荟萃：1-2.
[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：211.
[3]张玉敏.158例子宫B-Lynch缝合防治产后出血的体会[J].中外医学研究，2013，11（9）：125.
[4]熊薇，周容.妊娠合并重症胰腺炎治疗的循证评价[J].实用妇产科杂志，2009，25（6）：333-335.
[5]肖利敏.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（19）：30-31.
（收稿日期：2016-01-17）
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