核电厂人因事件根本原因分析软件的研制与应用

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　　摘要：核电厂发生的事件中很多是由人因失误引起的，如何对相关人因事件进行根本原因分析并得到准确的结果是后续进行针对性改进、避免事件重发的重要基础。相关分析工作不仅需要具备一定人因事件分析工作经验的人开展，还需要一套科学、合理的分析方法来保证分析结果的可靠性。解决这一问题最好的方法就是开发一套分析软件，将分析方法及人因事件分析经验固化下来，降低分析工作难度，提升分析质量。本文介绍了核电厂人因事件根本原因分析软件的研制与应用。
　　关键词：核电厂;人因事件;根本原因分析;分析软件
　　中图分类号：TM623 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2020）09-0133-03
　　0 引言
　　随着国内核电厂对人因事件分析工作越来越重视，如何对核电厂发生的人因事件进行系统化分析并得到高质量的分析结果逐渐成为其他各项工作开展的基础。人因事件分析工作本身存在事件过程难以复现、分析过程主观影响较大、分析结果容易受组织氛围影响等难点，而系统的开展分析工作则需要长时间的经验积累，对分析人员的技术水平提出了一定要求。此外，如何保证分析工作处于同一水平尺度内，确保分析结果准确、可靠，则是开展后续反馈工作最关心的问题。因此，开发分析软件对实现人因事件根本原因分析工作的标准化、系统化具有重要意义。
　　1 系统需求分析及功能设计
　　1.1 业务需求及数据要求
　　通过对核电厂人因事件根本原因分析工作的业务需求分析，明确了人因事件根本原因分析方法、流程及必要的数据字典。由于核电厂人因事件的特殊性，对事件的根本原因分析工作必须先开展事件信息调查，然后再做根本原因分析。在原因分析过程中，涉及大量专业术语及逻辑，有必要建立一套数据字典对术语及逻辑进行规范。软件为一套技术工具，使用人员为经过相关培训的分析人员[1]。
　　核电厂人因事件根本原因分析软件涉及的数据主要是事件信息相关数据，如表1所示。
　　1.2 功能模块设计
　　基于上述对核电厂人因事件根本原因分析的业务需求及数据要求分析，系统功能模块设计图1所示。
　　1.2.1 首页
　　首页显示分析人员已分析或正在分析的最近5条事件信息，对待开展的分析工作进行快速定位。
　　1.2.2 事件信息调查
　　事件信息调查模块的主要功能是录入/导入待分析事件的基本信息，经过筛选后，从相关数据平台导入或手动录入事件信息;然后利用事件流程图功能对缺失的事件信息进行梳理，为事件分析过程中的事件调查环节提供技术指导;在事件流程圖完善后，利用原因因素的定义或屏障分析法，判定事件的原因因素，得到原因因素列表，为事件原因分析环节提供输入。
　　1.2.3 事件原因分析
　　事件原因分析模块主要是对事件信息调查模块建立的完整的事件信息开展原因分析。事件原因分析的输入是事件信息调查模块标记出的原因因素，选中相应事件的原因因素（只能单选）后，开始事件原因分析过程，直至得到最终的根本原因列表。
　　1.2.4 数据字典
　　数据字典模块主要是对根本原因分析软件中的部分技术字段进行固化，减少后续技术字段升版带来的软件改动。数据字典分为原因字段、说明字段、关系字段等三个部分。
　　1.2.5 系统设置
　　该模块为系统维护模块，实现对分析软件相关的人员信息、组织机构、权限管理、日志管理、静态数据等信息的管理维护。
　　1.3 系统流程设计
　　核电厂人因事件根本原因分析工作的业务流程如图2所示。
　　2 系统的开发和运行
　　2.1 开发及运行要求
　　核电厂人因事件根本原因分析软件开发采用B/S（Browser/Server，WEB浏览器模式）模式，开发工具主要包括Eclipse、Dreamweaver、Dorado等，全部代码涉及到HTML、JSP、JAVA、XML等开发语言;数据库平台为ORACLE10g及以上版本，采用国标字符集。
　　系统运行的WEB服务器和数据库服务器的操作系统为Windows Server2012，采用主流软件运行平台（如Tomcat），所有WEB页面均采用“UTF-8”通用字符集;客户端操作系统为Windows7及以上，通过浏览器（Internet Explorer 9.0以上）直接访问系统。
　　2.2 运行情况
　　分析软件实现了人因事件根本原因分析工作的线上开展，分析人员只需按照软件指引逐步完成操作即可，本节对其中部分重点内容进行说明。
　　在事件信息调查阶段，除了手动录入，对于分析人员之前开展的部分工作，可以通过数据文件形式录入，目前支持单条信息的Word录入及多条信息的Excel录入，界面如图3所示。
　　在分析过程中，可根据分析软件关联的数据字典，对事件信息中的失效点进行判定分析，直至得出最终的原因分析结果，判定分析界面如图4所示。
　　分析结果展示时，对事件名称、失效点、原因等主要信息进行展示，方便分析人员展示及其他人员理解。
　　3 软件的创新点
　　3.1 标准化根本原因分析数据字典
　　在深入研究核电厂人因事件数据、核电行业人因事件相关标准及文献的基础上，本研究归纳总结了核电厂人因事件根本原因分析数据字典，字典包含原因字段、说明字段、关系字段。原因字段是数据字典的核心框架，对根本原因进行了标准化分类;说明字段是原因字段的详细解释说明，包含了从事件数据中提取的相关信息作为辅助问题，帮助分析人员理解该分类;关系字段将原因字段及说明字段进行关联，同时可对两个字段进行增、删、改、查等操作。数据字典的确定极大降低了对分析人员的专业及经验要求，同时不断丰富的事件数据也为后续开发智能化分析软件提供了基础。
　　3.2 系统化事件分析方法
　　在当前的核电厂运行管理中，虽然多数事件分析工作都使用原因因素图法，辅以其他分析工具，但由于接受培训的人员有限，且事件分析往往处于主观印象多于客观判断、判断依据无章可循的局面，导致难以形成固化、系统化的分析流程及参照标准。分析软件的开发是对前期研究的事件根本原因分析方法成果的固化，由于设计了良好的用户界面及标准化的分析流程，分析人员只需在软件中对应的步骤采取相应的动作即可完成事件分析工作，对于未接受过根本原因分析培训的人也具备一定的指导性。系统化的分析方法也为后续的事件分析交流工作提供了基础，相关经验的分享也将对方法的不断优化提供输入，从而不断提升软件适用性，提高分析过程及结果的质量及一致性[2]。
　　4 应用与展望
　　“核电厂人因事件根本原因分析软件”已在部分项目中得到应用。在没有开发分析软件时，开展核电厂人因事件根本原因分析往往需要多人、多轮的讨论和修改，且由于没有客观统一的判断准则，存在大量的工作反复及结果的不确定性;在应用相关分析软件后，分析过程的判断均有记录、分析结果均有判断准则，使分析工作的校审及讨论更具针对性。软件实现了核电厂人因事件根本原因分析工作的系统化和标准化，降低了管理成本及技术门槛，提高了工作效率。随着核电厂人因事件根本原因分析工作越来越受到各核电厂的重视，在本分析软件广泛应用的基础上，可继续优化相关数据字典、充实分析结果数据库，不断优化分析质量，从而改进核电厂人因事件根本原因分析水平，提升人员绩效。
　　参考文献
　　[1] 陈超，顾健.核电厂人因事件趋势分析和管理策略研究[J].核安全，2018（1）：66-70.
　　[2] 沈荣发.核电厂运行的人因失效分析和预防[D].上海：上海交通大学，2010.
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