定向全科医学生实习期间心理与学业投入的分析

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　　 摘  要：定向全科医学生免学费，毕业后需履约到农村基层工作。在临床培养工作中，发现他们学业投入的热情并不高，主观能动性低下，主要因素与消极的心理有关。因此对其消极心理的影响因素及学业投入缺乏热情的表现进行分析，制定相应的对策措施，使其毕业到基层后能适应并热爱全科医生这份工作。
　　 关键词：定向全科医学生  实习  心理  学业投入
　　 中图分类号：G642         文献标识码：A            文章编号：1672-1578（2020）01-0058-02
　　 定向全科医学生是农村订单定向免费医学生的简称，毕业后需履约到农村基层工作。根据国务院办公厅下发的指导意见，2010年起，重庆市招收 2010-2015级定向全科医学本科生共约1150人，由重庆医科大学承担培养任务。2016年在出台《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》中要求继续加强以全科医生为重点的基层卫生事业人才的培养，计划招收五千名左右的免费医学本科生。初级卫生保健的承担、分级医疗制度的落实、康复与慢病管理与基层全科医生密切相关。在临床培养工作中，发现定向全科医学生学业投入的热情并不高，主观能动性低下，主要因素与消极的心理有关。
　　1   影响定向全科医学生心理的消极因素
　　1.1 家庭情况
　　 我院曾对重庆医科大学2012-2016级共805名定向全科医学生问卷时调查，96.9%学生家庭经济情况一般[1]。可见许多学生在填报高考志愿时选择全科医学定向专业并非自己兴趣爱好，而是家庭经济能力决定的。高校学生学习期间主要经济来源于家庭，虽然定向签约后学费可以免除，在校也容易拿到助学金等。但他们大部分来自农村或者贫困的山区，从小受到的教育与城区相比缺乏多样性和丰富性，视野相对狭窄。进入学校后面对新的环境，往往表现出强烈的自卑感和失落感、敏感的人际关系和孤独感、对未来的迷茫与恐惧[2-3]。进入临床实习期，虽然已经有四年的大学生活，许多同学这种心理有所好转，但仍没有效调整过来，情绪受外界影响起伏很大。
　　1.2 对全科医学的认知
　　1.2.1 保障体系的滞后
　　 政策制度的不完善  世界上全科医学体系发展得最早、最好的是发达国家，英美的发展至今有70+年，澳大利亚的发展至今已有50+年。2017年英联邦基金评估显示：其国民健康服务在发达国家卫生体系排名中总分第一，在照顾过程和医疗公平都位居榜首。每年，英国全科医疗仅以国民健康服务体系10%的费用支出，解决了95%的医疗问题，可见全科医学在国民健康的重要性。在健全的法律体制、可观收入等保障下，全科医学得到持续发展。几年前，英国又提出《五年发展规划》和《全科医学发展规划》，以减少全科医生的工作量，缓解工作压力，以适应新时代变化。我国全科医学体系的发展相对滞后，1986年为萌芽的开始，1997年起开始初期成长，2010年后开始快速发展[4]。2010年发布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》和2011年发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》大致搭建起全科医学发展体系的框架，2015年印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》是对全科医学工作的具体深化，2018年颁布《改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》对全科医生培养制度有所细化。但全科医学保障体系的法律法规仍不完善，让许多学生对未来发展充满迷茫。
　　1.2.2 培养教育水平参差不齐
　　 在英国很早就建立起完整的全科医生培养体系，成为一名全科医生要经历“5+2+3”的规范化培训过程（5年的本科教育，2年的基础培养，3年的规范化培训）。拥有完整的教学大纲、优秀的专业师资队伍、良好的基地硬件设施。我国从2011年提出“5+3”的全科医生培养模式（5年的本科教育，3年的規范化培训）。但师资队伍不专业，多从其他专业中抽调。目前全国仍未健全分级医疗的制度，社区医院的综合实力弱小，对于疾病的诊治水平不高，故学生的医疗实习局限于三级综合医院，在社区医院的学习所获局限于管理资料的填写。全科医学生感觉在大学里自己专业被边缘化，没受到学校重视。并且农村基层的全科医生文化水平低下，大部分由转岗而来，仅大专以下学历。因此部分学生认为定向到农村基层工作，不是作为医生在诊治疾病，而是作为秘书在管理及整理文件，有大材小用的感觉。因此在实习期间对疑难杂症的诊治没有较多热情去参与。
　　1.2.3 居民的知晓接受度低
　　 目前国内大部分居民对社区全科医生医疗服务能力表现出明显的不信任，不管疾病严重与否，首次就诊不大愿意选择全科医生而是蜂拥至城市里的大型综合医院。即使已经完善了居民健康档案的建立、家庭医生的签约，但因国家没有出台相关分级医疗的强制措施，仅仅是社区医院自费比例少的措施仍不足以吸引居民在社区医院就诊。定向全科医学生所在的农村地区，居民文化素质不高，对新鲜事物的接受度更低，这种较弱的信任感明显降低了他们的学习就业热情。
　　1.2.4 全科医学的职业成就感低下
　　 职业成就感包括物质上的（主要体现为经济收入）和精神上的（主要体现为被认同后的愉悦感），目前全科医生的职业成就感低下。薛芳等研究全科医学生仅42.4%的同学同意下基层，全科医学生不愿到基层主要顾虑为收入不高、工作环境艰苦、社会地位低下、发展前景渺茫等[5]。周晓峰等研究定向全科医学生
　　6年服务期满后，愿意继续留在基层医疗机构工作的只占17.48%[6]。定向全科医学生多出生寒门，满载父母重托考上大学，希望工作后能改善家庭经济情况。并且作为一名救死扶伤白衣天使，希望自己工作能够得到社会的肯定。但现实与期望的落差严重影响了学生的学习热情。 　　1.3 职业规划
　　 职业生涯规划被认为是促进大学生就业、择业的重要措施。从四个维度（自我认知、职业认知、战略规划和计划实施）研究情况来看，因定向全科医学生多来自贫困家庭，家庭资本（经济资本、社会资本、文化资本）是大学生就业影响的主要因素，故自我认知上部分学生是呈负面的。全科医生的职业倦怠感明显高于医学其他专业，跟其工作量大、收入低等有密切关系，故职业认知上对全科医学的热情不够饱满。目前大学里把定向生与非定向生混编在一个班级，非定向生择业自由度比较高，不想成为全科医生的可以选择综合性大型医院就业、考研等。很多大学对宣传学生成功的价值导向上比较片面，对学生的成功，一味的强调学习成绩，把考上重点大学的硕博、出国留学等作为学生的荣耀，很少强调到最艰苦地区服务基层也是学生学习价值的体现。这种对比下的落差感根本就无从谈起职业的战略规划。定向生毕业后按合约需到基层工作6年后才能自主择业，所以职业的计划实施上基本是被动的，很少有学生主动规划并展望6年以后的工作情景。
　　2   学业投入缺乏热情的表现
　　 定向全科医学生与非定向生混编在一个班级学习生活，在统一管理模式下，能遵守作息时间、完成理论课程学习并顺利毕业。我们学院调查显示定向全科医学生有一定的临床实践技能及创新能力，但学习态度与学习行为习惯一般，学习动力不足，身体心理素质仍需进一步提高[1]。在实习期间，主要体现为主观能动性不足。
　　2.1 外科实习期间不主动参与手术
　　 特别是专业性质比较强的科室如脊柱外科、关节外科等，手术难度大、手术时间长。定向学生认为这种高难度手术对手术室环境、手术医生及麻醉医生的要求高，与他们以后工作条件相差甚远，故参与的热情不高。
　　2.2 病房内不积极参与诊疗过程
　　 基本上就是完成学习出科考核的工作量，比如大病例书写、换药及打石膏绷带等技能操作。很少积极主动地查看患者病情變化、医患沟通、与带教老师探讨病例。带教老师查房时询问病情，主管的实习医生大多表现出一脸茫然。
　　2.3 工作之余学习不足
　　 医生是非常辛苦的职业，往往会牺牲大量休息时间，比如为处理病人通宵加班、为继续教育参加各种学术会议或培训班。定向全科医学生除值班留守科室外，工作之余基本不到科室实习，也很少抽出时间结合临床病例去学习常见病的理论。
　　3   对策与建议
　　 定向全科医学生实习期间消极心理是影响学业投入的重要因素，因此心理调节非常重要，分为个人自我调节及学校主动干预施加影响。
　　3.1 提升心理资本
　　 心理资本是个体在成长和发展过程中表现出来的积极心理发展状态，能直接或间接影响学业投入。心理资本程度高的全科医生，有信心和能力感受到正性情绪对自己的影响，有效调节负性情绪对自己的干扰，提升其学习投入度[7]。授课及带教老师需积极关心定向生的心理状态，积极沟通，传授医学知识同时多探讨全科医学的发展前景：即全科医学体系在发达国家已经完善，是我国医疗体制的主体和大方向，相关文件已经陆续出台。从而传递正能量，让全科医学生觉得自己未来从事的工作是国家医疗体系框架的承重墙，能体现自己人生价值，学有所值。
　　3.2 加强德育的培养
　　 我院研究显示定向全科医学生的思想道德素质较高，大部分学生具有朴实、节俭、自立、自强的优良品质[1]，但人生观、价值观的形成需要思想的积累。在大学里面，最好的教育就是老师的言传身教。老师在讲述医生的价值观时，多以具体实例来说明救死扶伤是医生职业的最高追求，而不是靠技术挣钱而发家致富。在临床带教中，老师自己需具备良好的医德，拒收红包，对贫困家庭的病人需更加关怀，让同学能身临其境感受到医生的崇高。同学在实习工作中保持乐观心态，对自己的工作价值充满肯定，从而投入更多精力于学习中。
　　3.3 改变家庭教养方式
　　 家庭环境对个体的健康成长起着不可替代的作用，父母教养方式对个体自我观念的形成具有很大示范作用。许多定向学生家境一般，父母把大部分精力放在养家糊口的工作上，对孩子的教育欠缺，往往忽略孩子的情感和情绪变化。部分定向学生肩负父母重托工作后需改善家庭经济，心理压力巨大。父母的教育重心需多放在以后工作医疗的价值上，少提及工作后的经济能力等，有家庭的支持，才能让孩子安心的学习。
　　3.4 举办恰当的集体活动
　　 定向学生多具有自卑感和失落感、敏感的人际关系和孤独感，所以学校可举办一些活动让他们尽快融入集体。但是活动的主题需体现人人平等，在献爱心的同时不能让他们觉得自己低人一等，活动的目的是让他们积极参与，体现主人翁精神。这种被肯定的感觉能增加他们的自信、愉悦感，会投入更多的精力在学习中。在具体实施过程中，既帮助了定向学生又不突出他们的家庭背景，需要高校老师们思考和努力。
　　参考文献：
　　[1] 刘娟，廖娟，董其勇，等.新医改背景下定向全科医学生职业素质现状调查与培养对策建议[J].卫生职业教育，2018，36（8）：63-65.
　　[2] 谈震，马泽阳.新时代大数据背景下高校贫困生心理健康教育机制的探讨[J].科技资讯，2019（21）：185-186.
　　[3] 蔡景雪.高校贫困生的心理健康问题探析[J].锦州医科大学学报 （社会科学版），2019，17（4）：59-61.
　　[4] 王朝昕，陈宁，刘茜，等.我国全科医学科研发展的回溯与展望：发展历史、研究领域及瓶颈分析[J].中华全科医学，2019，17（7）：1069-1072.
　　[5] 薛芳，赵静.全科医学生基层就业意愿现状及影响因素[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（24）：2936-2937.
　　[6] 周晓峰，陈莉，汪俊华，等.贵州省农村订单定向全科医学生基层就业意向的研究[J].中国卫生事业管理，2018（1）：56-59.
　　[7] 薛芳，赵静.心理资本对全科医学生学业投入的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（3）：365-367.
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