CBL联合PBL教学法在口腔住院医师规范化培训临床教学中的体会
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作者:宋娟 张志清 马晨麟
[摘 要]CBL联合PBL教学法以临床案例为核心，以问题为索引，以临床思维为主线贯穿于临床教学中。探索新的教学模式，有利于提升住培医师自主学习、探讨问题、独立分析、团队合作、医患沟通等综合能力，着重培养实践动手操作能力。期望通过新的教学模式，培养德才兼备的口腔医师，达到国家住院医师规范化培训的目标。
[关键词]CBL;PBL;教学模式;教学效果
[基金项目]中华口腔医学会西部口腔医学临床科研基金项目（CSA-W2019-09）
[作者简介]宋 娟（通信作者）（1984—），女，山东人，硕士，主治医师，研究方向：口腔医学临床及教研工作。
[中图分类号]G427 [文献标识码]A [文章编号]1674-9324（2020）31-0146-02 [收稿日期]2020-02-14
口腔医学是临床与基础并重的一级学科，是现代医学的重要组成部分。随着社会的进步和发展，人们对口腔医学的发展也有着更高的期望[1]。口腔住院医师规范化培训是口腔医学生毕业后教育的重要组成部分，其目的在于培训结束时，住院医师应具备良好的职业道德、医患沟通能力、扎实的理论知识和临临床技能，能独立、规范的从事诊疗工作。
一、教学模式的联合
以问题为中心教学法（Problem-based learning，PBL）是由Barrows教授于1969年开始试行的教学模式，是一种在教师的指导下，以学生为主体，以问题为依托进行研究性学习的教学方式[2]。其教学特点以疾病为基础，紧密结合临床实践，倡导以住培医师为中心、带教老师为引导、小组讨论为主[3]。案例教学法（Case-based learning，CBL）是一种以案例为中心的教学方式。以病例为基础，以学生为主体，以教师为主导。以教学大纲为基础，穿插口腔专业知识点，结合具体病例，让住培医师更加透彻的理解疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案以及远期随访。虽然两种教学法的侧重点不同，CBL教学法需要教师对疾病相关知识进行系统讲解，而PBL教学法则需要住培医师收集疾病相关资料;CBL教学法不受条件限制，可以在课堂上完成，PBL教学法则需要住培医师课外收集资料[4]，但两种教学方法都强调发挥住培医师的主动性，将口腔理论知识与临床病例相结合，分析疾病病因，设计口腔治疗方案，将理论与实践结合，自主分析问题并解决问题。小组成员共同参与到查找文献、讨论问题、制定方案，最终获得知识和积累临床经验的过程中来。
二、新教学模式的实施
CBL联合PBL的教学模式以病例为核心，以问题为索引，以临床诊疗思路为主线，以教学大纲为基础，以讨论互动为手段。通过模拟临床情境，提出问题，以教师为主导，充分发挥住培医师的主体作用，加强医患沟通技巧，制定治疗方案，培养临床思维，提高实践技能水平。教学活动按照以下四个阶段进行，逐一进行探讨。
1.带教老师准备阶段。案例的选择应遵循教学大纲的要求，选择真实完整并涵盖知识点的案例。典型的案例应具备以下三种基本属性：①代表性。病案需要包含大纲要求的该类疾病的主要知识点。②完整性。病案需要具备完整的真实资料，包括病史、体征、辅助检查、治疗情况等。③多样性。设置问题的多样性，使住培医师更好的拓展临床思维[5]。临床思维过程是医生根据患者症状、体征和辅助检查等临床信息，对疾病做出准确诊断的思维方式，是分析、比较、概括、逻辑等多种思维的结合。CBL联合PBL教学模式在培养住培医师的临床思维同时，强化理论知识，将理论知识与临床知识密切结合。面对复杂的病例信息，提取关键信息并寻找信息之间的规律和联系，最终达到临床思维过程的完整建立。口腔病案中，除了依据患者主诉得出的主要診断以外，通常还有一系列次要诊断。在治疗计划的制定中，应首要解决患者的主诉问题。考虑患者的认知情况、经济情况以及依从性等影响因素，可能有多种治疗方案，有时还需进行口腔多学科联合治疗。例如针对一个主诉为牙龈增生的病案，对其病因、病理、流行病学、症状、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后做一完整全面的判断后，治疗方案中可能还包括缺失牙修复治疗、牙列不齐牙的正畸治疗等次要诊断疾病的治疗。案例的选择需包含主题所涉及的80%以上的知识点[6]。
2.住培医师自主学习阶段。传统的教学方式中，学生在课堂中被动接受理论基础知识，考核也是基于理论知识的书面考核。新的教学模式在激发住培医师的兴趣同时也带来了一定的压力。有学者研究发现，有85.39%的学生认为CBL结合PBL的教学模式增加了负担，说明学生学习的主动性、积极性不够[5]。针对这一情况，应在入科培训阶段就做好铺垫，让住培医师做好思想和能力的双重准备。主动学习，独立思考，坚持获取新知识是口腔医生保持进步的基本要求。组成学习小组，每小组安排4～5位住培医师，可以为不同年级。全体成员一同参与到查阅文献、小组讨论、获得知识的过程中。
3.病例讨论阶段。临床病案讨论以小组为单位，每位医师都要参与发言和讨论。教师引导住培医师对难点问题进行分析和讨论，并巧妙引入知识点，鼓励制定多种治疗方案。
4.实践技能培训阶段。口腔医学是一门注重实践操作的学科，口腔医生需要具有临床诊疗、美学、技工等多方面的综合能力[1]。通过在仿真头模的练习，掌握实践技能操作技术要点，培养爱护伤员意识。实践技能不仅包括诊疗过程中的操作、医患沟通的方法，还包括社会实践能力，如诊间的口腔卫生指导、爱牙日宣传活动、社区口腔免费咨询等。通过社会实践活动使住培医生深入了解社会，感受患者的疾苦，热爱并尊重生命。此外，鼓励住培医生利用网络媒体平台，开展口腔科普知识宣教，让更多的人认识口腔疾病、预防口腔疾病。
三、教学模式的评估
口腔住培工作的目标是通过三年的住院医师规范化培训，使住培医师掌握正确的口腔临床工作方法，包括准确的病史采集、规范的体格检查、正确的病历书写、认识口腔科的各类常见疾病、掌握口腔科常见疾病的诊治原则和操作技能、掌握口腔全科感染控制的理论和操作技能、熟悉口腔科诊疗常规和临床路径，并培养住培医师具备良好的职业道德和人际沟通能力，使其具有独立从事口腔临床工作的能力。CBL联合PBL教学模式打破以往传统的教师教授的简单教学模式，在口腔住培医师教学过程中，将住培医师转化为主导地位，提高学习的主动性。以问题为中心，结合真实病案，培养临床思维能力。与此同时，教师在教学活动中仍需不断提高自身的综合能力。
参考文献
[1]何建亚，李晓杰，许诺，等.新时期口腔医学教学改革体会[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：9-11.
[2]王沁萍，陈向伟，李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状[J].基础医学教育，2011，13（12）：1071-1074.
[3]Mcparland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching inundergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004（8）：859-867.
[4]于曼丽，徐茂锦，赵仙先.CBL联合PBL教学法在心内科住院医师规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2019，37（3）：152-154.
[5]高明奇，刘囡，林庚，等.CBL结合PBL模式在基础医学概论教学中的应用[J].基础医学教育，2017，19（2）：120-122.
[6]陈继红，孙洁，陆丽蓉，等.案例教学法在临床医学教学中的组织与实施[J].中国高等医学教育，2011（4）：95-96.
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