自闭症儿童共同注意干预的现状与展望
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摘要：自闭症是一种发展性障碍。共同注意作为自闭症儿童的核心技能缺陷，与社会认知技能障碍如语言、游戏、积极情感等存在紧密的联系。目前很多研究针对自闭症儿童的共同注意实施干预，已取得较好的干预效果。文章在阐述国内外相关共同注意干预研究和干预方案的基础上，对当前取得的成果和有待解决的问题进行了系统评价和总结，并就自闭症干预方面提出了建议。
关键词：自闭症儿童 共同注意 共同注意干预
分类号：B846
1 引言
“自闭症”一词最早由瑞士精神病医生Eagen Bleu-er于1911年提出，1943年Kanner报告11名案例并第一次从临床诊断的角度采用“自闭症”的概念。目前公认的自闭症的三个诊断标准是社会交往障碍、语言障碍、重复刻板的兴趣和行为，其中，社会交往障碍是其核心的症状表现，且与重复刻板的兴趣和行为没有关联。共同注意缺陷是自闭症幼儿最早表现出来的社会交往障碍症状。
共同注意指个体借助手势、眼睛朝向、语言等与他人共同关注某一事件或物体，主要有两种表现形式：对共同注意的反应(Responding to Joint Attention，RJA)和主动发起的共同注意(Initiating Joint Attention，IJA)。共同注意行为的功能是与他人分享对物体或事件的注意，以参与社会互动，行为结果属于社会性奖励；要求行为是采用眼睛接触或手势获取社会互动者的帮助，目的是得到某一物体或事件，行为结果属于非社会性奖励。正常婴儿于8-15月龄出现共同注意行为。与发展迟滞、言语障碍的对照组幼儿相比较，自闭症幼儿的共同注意行为减少，并且与引起注意、身体和社会互动的手势相比，引起共同注意行为的手势更少。回溯性的父母报告和家庭录像均显示，自闭症婴儿的共同注意行为缺陷表现在对视向接触、视向跟随、名字反应减少等方面。以上研究说明，自闭症儿童的共同注意缺陷不仅出现较早，还非常普遍。因此，对自闭症的共同注意干预成为研究的热点。
共同注意是婴儿早期发展的里程碑。共同注意最早体现婴儿对外部世界的兴趣以及与成人参与社会互动的需要。通过与成人建立共同注意行为，婴儿渐渐理解他人的意图，同时逐渐学会利用手势、眼睛朝向等手段吸引他人的注意，这对语言、游戏技能、情感表达等社会性认知能力的发展具有极为重要的意义。因此，共同注意干预对于改善自闭症儿童的社会功能起着十分重要的作用。本文将对自闭症儿童共同注意的干预研究进行系统阐述和评价，并就有待解决的问题提出建设性的意见和建议。
2 共同注意是自闭症儿童的核心缺陷
自闭症的共同注意缺陷和其他技能缺陷有着紧密的联系，在其各类缺陷的表现中居于核心地位。Isaksen和Holth认为：共同注意缺陷作为自闭症早期诊断的指标，鉴别力超过其他的早期测量，如模仿和游戏技能，Jones和Carr指出，共同注意缺陷是1岁之前诊断婴儿自闭症的主要依据；共同注意的改变能够作为评估干预效果的有效指标；早期共同注意技能可以预测未来社会性能力的发展，因此，共同注意技能缺陷是自闭症最核心的缺陷。下面从两个方面阐述共同注意缺陷对于自闭症儿童的重要性。
2．1 共同注意和语言发展之间的关系
Mundy等人经过13个月的追踪研究发现，非言语共同注意行为能够很好地预测自闭症的语言能力，进一步研究发现，RJA预测接受性语言能力，而IJA预测表达性语言能力。与游戏和模仿技能相比较，共同注意能力对语言发展具有更好的预测作用。Kasari等人把自闭症儿童随机分为共同注意干预组、象征游戏干预组和控制组。结果发现，共同注意干预组自闭症儿童的语言能力高于其他两组。Bono等人研究证实，自闭症儿童的UA和初始的表达性语言水平越高，干预对语言功能改善的作用越大。
以上研究表明，与其他社会性认知能力相比较，共同注意与语言能力的关系更为密切，对自闭症儿童共同注意的干预能够同时改善其语言能力。语言障碍作为诊断自闭症的三个标准之一，对其生活质量造成极大的影响。因此，语言功能的改善对于自闭症儿童更好地适应社会生活来说意义重大。
2．2 共同注意和社会交往技能之间的关系
共同注意是儿童早期进行社会性交往的主要手段，对其后来的社交行为产生很大的影响。对共同注意的反应(RJA)体现婴儿对他人意图和注意焦点的理解，主动发起的共同注意(IJA)体现婴儿主动参与社会交往的动机。由于共同注意缺陷，自闭症儿童不能理解社会互动者的意图，不能主动参与社会交往。针对自闭症儿童共同注意的干预增强了其参与社会交往的动机，提高了其参与正常社会生活的能力。
Mundv等人研究发现，共同注意缺陷与父母报告的自闭症儿童症状如语言、社会交往行为缺陷相关显著。同时，共同注意与父母观察到的积极性社会行为如视向接触、表情和模仿能力都高度相关。Whalen等人研究证实，经过共同注意干预，自闭症儿童的社会主动性、积极情感、模仿、游戏技能等都得到改善，自闭症儿童与同伴或父母互动水平提高，兴趣、交流能力、积极情感(高兴)等在利克特评分量表上发生积极的变化。结果表明，对自闭症儿童的共同注意干预能够减轻其社会交往障碍。
上述两个方面的研究结果均表明，共同注意是自闭症的核心技能缺陷。对自闭症儿童共同注意的干预可同时改善其一系列的社会性技能。在以共同注意为主导的干预方案中，同时对其他社会认知能力进行训练，才能够全面改善自闭症儿童的社会功能。目前，很多研究者针对共同注意实施干预，积累了丰富的经验和实证依据。
3 对自闭症儿童共同注意干预的研究方案
依据实施干预的主体不同，目前的共同注意干预研究分为三个方面：训练师在结构化的环境中实施的干预；以父母(抚养者)为中介在家庭或社区实施的干预；以同伴为中介在学校实施的干预。上述三种主体实施干预各具特色和优势，在提高自闭症儿童的共同注意能力方面都取得较好的效果。
3．1 结构化环境中训练师实施的干预研究
训练师主要在实验室或临床机构的封闭房间内实施干预。干预环境高度结构化，严格控制其他变量，防止儿童受到额外刺激的干扰，保证儿童的注意力集中在刺激物品和训练师身上。一般采用回合式教法(Discrete Trial Teaching，DTF)和关键反应训练(PivotalResponse Treatment，PRT)实施干预。DTT是在高度结构化的环境中把目标行为分成精细的步骤，通过逐步强化最终掌握目标行为。训练自闭症儿童的RJA行为的程序大致如下：注意手指接触到的新玩具；注意训练师敲打的玩具；注意训练师展示的新玩具；与训练师建立视向接触；跟随训练师的手势；跟随训练师的眼睛朝向。PRT是以DTF为基础发展起来的情境化训练方法。在自然化的情境中实施干预，自闭症儿童可以根据兴趣选择强化物(共同注意行为所带来的奖励)。
训练师采用的强化物有两类：有形的物体，如玩具、食物等非社会性强化物；他人的社会互动，如点头、微笑、手势等社会性强化物。
3．1．1 采用社会性和非社会性强化物实施干预
研究者同时采用两类强化物实施干预，自闭症儿童的共同注意行为在干预结束后增加，但是不能保证其共同注意行为由内在的交往动机所激发，并且研究者只进行短暂的干预，自闭症儿童的共同注意能力无法得到长久的改善。
Whalen和Schreibman第一次系统采用DTF和PRT实施干预。11名自闭症儿童参与干预项目(平均年龄4岁)，激发儿童动机的手段包括：儿童喜欢的玩具作为刺激物，简单任务夹杂困难任务和行为自然的结果作为强化物。经过短期干预，自闭症儿童的共同注意能力明显提高，并且可以推广到新异的情境，但是干预效果得不到很好的维持(干预结束后追踪3个月)。Isaksen等人采用类似方法，选用4名自闭症个案(男3岁和5岁，女3岁和4岁)，由训练师和父母共同实施干预。干预结束和随后一个月的追踪均发现，自闭症儿童的共同注意行为显著改善。MacDuff等采用声音脚本消退法对3名男性自闭症个案(3、4和5岁)进行干预，研究发现，在声音脚本和有形的奖励物(代币、食物)消失时，自闭症儿童仍然表现出IJA行为，并且干预的效果可以推广到新玩具和新情境中。Jones采取逐渐复杂的行为类别对自闭症儿童的UA能力实施干预，结果发现，自闭症儿童经过干预能够表现出丰富的UA行为。但是该研究中接受干预的是两名男性自闭症儿童(3．2岁和4．9岁)，存在一定的年龄差距，干预效果的推广性有限。
上述研究中同时采用社会性强化物和非社会性强化物(如儿童获得感兴趣的刺激物、吃到喜欢的食物等)，这就无法明确自闭症儿童的自闭症的行为究竟由那种强化物激发。自闭症儿童行为的动机可能是得到喜欢的物品而非参与社会交往，这不符合共同注意行为的功能。只有单独采用社会性强化物才能有针对性地增强自闭症儿童参与社会交往的内在动机，从根本上提高其共同注意能力。
3．1．2 单独采用社会性强化物实施干预
单独采用社会性强化物实施干预，这样能够保证自闭症儿童共同注意的改善由内在的社交动机驱动，而非外在的刺激物诱发。部分研究者在激发自闭症儿童的内在交往动机方面做了尝试，取得很好的效果，这表明自闭症儿童存在参与社会交往的潜在可能性，需要采取针对性的干预措施才能使这种可能性转变为现实。
Bridget等人选用3名自闭症个案(男5岁和3岁，女8岁)，采用成人示范消退法实施干预。结果发现，实施干预后自闭症儿童的RIA和UA行为次数均增加，并且能够推广到其他相似环境中。Naoi等人选用3名自闭症儿童(男7．4岁和4．9岁，女7．9岁)，在自闭症儿童对喜欢的刺激物表现出HA行为时，给予社会性强化物，如言语反馈、视向接触、指向刺激物等。研究发现，在干预后两个月的追踪中自闭症儿童表现出更多的UA行为，并且可以推广到儿童不喜欢的刺激物，这表明白闭症儿童的兴趣虽然非常局限和刻板，但是经过训练能够对不同的刺激物表现出UA行为。研究者需要以自闭症儿童刻板的兴趣和动作为着眼点，从行为功能分析的角度进一步探索增强其内在动机的途径，从根本上提高其共同注意能力。
训练师采用非社会性和社会性强化物干预的研究结果表明，自闭症儿童的共同注意能力均得到明显的提高。采用非社会性强化物实施干预，自闭症儿童行为的动机是得到强化物，这是典型的要求行为。只有采用社会性强化物才能激发自闭症儿童参与社会交往的动机，从而提高其共同注意能力。由训练师实施共同注意干预，能够保证干预实施的可靠性以及干预内容、环境和过程的可控性，但是高度结构化的干预情境和非社会性的强化物导致干预的效果无法得到维持，并且干预的推广性需要实践进一步验证。同时，自闭症儿童的缺陷表现在各个方面，只有把共同注意纳入到综合性干预项目中，才能全面弥补其社会功能缺陷。
3．2 家庭环境中父母(抚养者)为中介实施的干预研究
父母首先接受训练师在亲子互动中共同注意技能的指导，然后在家庭或社区环境中实施干预。父母实施干预的生态化效度高，取得的干预效果可喜，但是很大程度上受到父母对干预技能的掌握和投入的精力的制约。
父母独自实施共同注意干预的能力和态度(如自信心、热情、心理投入等)是影响干预效果的重要因素，这在很多研究中得到了证实。研究者以5名自闭症儿童(2-3岁之间)为被试，采用儿童喜欢的玩具和常规的书本作为刺激物，由父母在社区和家庭环境中实施干预。结果发现，在自然互动情境下，自闭症儿童的共同注意能力显著提高。Hannah等选择3名男性自闭症幼儿(1．7、1．9和2．3岁)实施干预，研究发现，父母在家庭环境中对自闭症儿童实施干预取得很好的效果，同时，父母个性因素影响干预效果。另有研究者选用3名自闭症幼儿实施干预(两名男性均为2．2岁，女3．6岁)，在高度结构化的环境中，父母实施干预取得很好的效果，并且对干预的满意度较高，但是在缺乏训练师指导的自然情境中，父母未表现出共同注意技能，干预的效果不能推广到自然情境。Kasari等人比较控制组和干预组幼儿与父母活动的注意参与状态，以更加精细地评估干预效果，接受干预的自闭症儿童幼儿19名(男15女4)，平均年龄2．5岁。研究发现，干预组幼儿与父母互动中共同注意所占的比例明显增大，并且干预效果可以维持到一年后的追踪阶段。同时发现，抚养者自身对干预胜任力的评价和研究者对其干预效能的评价均与干预的效果显著相关。
在父母实施共同注意干预时，注重激发自闭症儿童的社交动机能够取得更好的干预效果。Vismara和Lyoos利用符合自闭症儿童刻板兴趣的刺激物来激发其与父母互动的动机，选取3名男性自闭症幼儿(2．2、2．8和3．2岁)实施干预。结果发现，自闭症儿童UA行为明显增加，并且其参与社会互动的动机可以推广到不感兴趣的刺激物。刘吴和刘立辉选用3名自闭症幼儿(2男1女)，平均年龄3．9岁，以自闭症儿童为中心在自然环境中实施干预，采用多种手段来激发其社会性动机。结果发现，自闭症儿童的共同注意行为和社会互动行为均得到显著的改善。
父母实施干预有很多独特性优点：对于儿童来讲，对干预的认同度高。对于父母来讲，在实施干预时若能观察到儿童行为的积极改变，则利于减轻心理压力、提高自信心、改进亲子互动。对于干预本身来讲，节约干预的投入，能够控制干预的时间间隔，在家庭或社区环境中进行，干预的生态化效度比较高。但是，父母实施干预受到父母能力的限制，并且父母对干预方案的认同、心理投入等因素与干预效果密切相关。因此，父母为中介来实施共同注意干预需要保证其掌握共同注意的技能和参与的热情，并且在家庭互动情境中，采用综合性干预项目能够更好地提高自
闭症儿童整体性社会功能。
3．3 学校环境中同伴为中介实施的干预
同伴或教师首先学会实施共同注意的技能，然后在学校背景中对自闭症儿童进行干预，有利于其融入正常的社会生活。在与同伴或教师引导性的互动中，自闭症儿童学会采用手势、语言与他人分享对感兴趣物体的注意。经过同伴的干预，自闭症儿童的共同注意行为技能得到改善，但是，需要保证同伴学会实施干预的技能，并且使自闭症儿童真正参与同伴互动。
Pierce和Schreibma以同伴在班级情境中实施干预研究，结果发现，接受干预的两名男性自闭症儿童(10岁)与同伴互动时间延长，主动发起游戏、对话和共同注意行为都增加；教师观察和后期的追踪结果均发现，自闭症儿童的行为发生积极的变化。Zercher等人采用综合游戏小组，在社区环境中对自闭症儿童实施干预，综合游戏小组由作为“新手”的自闭症儿童和作为“专家”的正常儿童组成(双胞胎自闭症兄弟和正常的3姐妹)。结果发现，在社区环境中对年龄比较大(6．3岁)的自闭症儿童实施综合游戏小组干预效果明显，同时，父母认可干预的效果。
在同伴互动中对自闭症儿童实施干预取得很好的效果，其优势在于：时间和金钱成本低，正常儿童只需要短暂的学习就能够实施干预；同伴在干预过程中同样得到成长，具有教育意义；自然情境中实施干预的生态化效度高。同伴实施干预同样受到其对干预技能的掌握程度、对干预项目的态度、投入的热情等因素的影响．。同时，生态化的情境中刺激复杂多样，同伴难以掌控，如何保证自闭症儿童真正参与同伴互动值得探索。与同伴的互动是改善自闭症儿童社会功能很好的机会，把共同注意融入到综合性干预项目中能够更全面地提升自闭症儿童的社会功能。
由专业训练师、父母和同伴实施干预各具特色，需要根据自闭症儿童的差异灵活选用。专业的训练师实施干预能够保证干预的真实可靠性，但是这种干预的生态化效度较低，而同伴、教师、父母实施干预可以克服这一缺陷，但是实施干预的真实性受到干预者个体差异的影响(比如对干预项目的认识、投入的热情、耐心等)。因此，在干预人员选用上，可以首先由训练师在结构化环境中进行示范性的干预，然后由父母或同伴在自然情境下实施干预。这样既保证干预的有效性，又提高了干预的生态化效度。
4 当前干预研究的评述和展望
4．1 增加干预数量以提高干预方案的推广性
目前研究中多采用小样本个案实施干预，个体间差异较大，干预的效果很难得到推广。自闭症儿童发展水平不同，共同注意缺陷存在差异。对于年龄小、功能低的自闭症个案，视向接触训练较为有效；而对于高功能自闭症儿童，指示、展示等手势训练效果较好。研究者在实施干预时有必要扩大自闭症群体，同时，探索适合不同严重程度的自闭症儿童的干预方案。
4．2 实施纵向干预使得干预效果更加持久稳定
当前干预方案虽然取得了较好的效果，但是短期干预只能使自闭症儿童的共同注意行为出现暂时的增加，在追踪阶段自闭症儿童的行为又出现回落，这不能从根本上提高其共同注意能力，更不能达到改善其社会技能的效果。只有长期实施干预，自闭症儿童的共同注意能力才能得到持久稳定的改善。同时，纵向实施干预能够评估自闭症儿童共同注意的改变模式和实施干预的“关键期”，为更加有效地实施共同注意干预提供依据。
4．3 着重培养社会交往动机提高干预方案的有效性
当前干预方案中，研究者采用非社会性的强化物不符合共同注意行为的功能，不能提高自闭症儿童参与社会交往的内在动机，因此，干预方案的维持效果不好。研究者需要加强社会性动机的培养在自闭症儿童共同注意干预中的重要性。在制定干预方案时，针对强化物的选择，需要从外在非社会性的强化物逐渐过渡到内在社会性的强化物，以激发自闭症儿童参与社会交往的内在动机。同时，需要探索更加多样化的干预手段(比如计算机、录像、游戏等)。
4．4 实施综合性干预方案全面改善社会认知功能
由专门的训练师、同伴和父母在不同情境下同时进行干预，以及将共同注意作为干预目标之一，融入到综合性的干预项目取得的效果均比单项研究效果更突出。自闭症儿童的缺陷涉及多个方面，共同注意缺陷与语言、社会交往技能缺陷紧密相关，在综合实施干预的背景下不同技能之间互相促进，共同改善。针对共同注意这一关键技能实施干预，突出其在干预方案中的主导性；同时对其他社会技能进行训练，突出干预方案的综合性，才能全面改善自闭症儿童的社会功能。因此，在共同注意干预中融入语言、模仿、社会交往技能等干预成分，实施综合性的干预，是研究者探索的重点。
共同注意是自闭症儿童的核心技能缺陷。目前共同注意干预已取得较好的成效，存在的问题是干预的维持和推广效度不高，没有把共同注意干预纳入综合性干预项目中。研究者需要以增强自闭症儿童参与社会交往的动机为出发点，在扩大干预样本的基础上实施长期追踪干预，使得自闭症儿童的共同注意得到长久的改善。自闭症儿童的缺陷涉及多个方面，只针对共同注意实施干预无法达到整体改善其社会功能的效果。因此，结合其他社会技能对自闭症儿童的共同注意实施干预，才能整体提高自闭症儿童的社会功能。共同注意对其他社会技能产生广泛的影响，在综合性干预方案中需要突出共同注意干预的主导性，同时，对共同注意干预效果的评估需要考虑其他社会技能的变化。自闭症儿童社会功能的改善任重道远，需要研究者不断地探索更加有效和多样化的干预方案，并在实践中加以应用。
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