口服苯丙胺类兴奋剂意外死亡4例

来源:用户上传      作者: 刘小霞 姚睿 陈新山

　　摘要：随着社会政治经济发展，一些负面思想和行为随之而来，近年来，随着毒品的泛滥，吸食毒品引起死亡的案例日渐增多。笔者近2年在日常检案中，相继发现4例口服苯丙胺类兴奋剂引起中毒意外死亡的案例。为了更好地治疗口服苯丙胺类兴奋剂引起中毒病例，本文对这4例案例加以分析研究。
　　关键词：苯丙胺类；中毒；意外死亡；心肌细胞；血管毒性作用
　　中图分类号：[R89] 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）02-0049-02
　　苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-type-stimuLants简称ATS）属一类人工合成的兴奋剂，是当今国际上广泛流行的毒品之一，且吸食者增长趋势迅猛，被预测将成为21世纪最广泛滥用的药物，主要包括苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、亚甲基二氧甲基苯丙胺（摇头丸）及其他一些神经兴奋剂。它们主要是对中枢神经和交感神经有很强的兴奋或致幻作用。由于它们合成较为简单，而且其身体的依赖性相对其他毒品而言（如海洛因、可卡因）较小，因此，几十年来在全球造成的滥用现象极为严重。
　　近年来，随着毒品的泛滥，吸食毒品引起死亡的案例日渐增多。笔者近2年在日常检案中，相继发现4例口服苯丙胺类兴奋剂引起中毒意外死亡的案例，现报道如下。
　　一、案例资料
　　例1 余某（女，18岁）某日晚9时许与他人到一娱乐场所喝酒，因有人在其喝的啤酒内放了二粒药丸，并说吃后跳舞更兴奋、更刺激。口服半小时后，余某极度兴奋，随音乐节奏不停舞蹈、甩头，头撞击墙壁。次日凌晨被送往一家省级医院诊治，到医院已死亡。病历记录：凌晨1：30送来一女性尸体，全身（包括衣裤）潮湿。
　　死后尸检，双瞳孔直径0.7cm，双眼睑球结膜苍白，面部、颈部、胸部、四肢皮肤见擦伤、挫伤二十多处；尸解见心底部散在性针尖大小的出血点，双肺淤血，肝淤血；镜检见急性肺水肿，心肌肌浆溶解（溶解性坏死），心肌嗜酸性变，心外膜灶性出血，肝脾淤血。
　　提取心血、尿液、肝、胃及胃内容物送毒物化验，均检出苯丙胺类毒品3.4―亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA），心血含量为43.6ug/ml。
　　例2 某日晚10时许，刘某（男，24岁）与其女友黄某因恋爱纠纷发生口角，刘某吞进3粒黄色圆形药丸，黄某仅吞进一粒。二三分钟后，二人又回到招待所休息，不久，黄某浑身冒汗，刘某全身大汗淋漓。凌晨1时30分左右，刘某就去卫生间洗澡，出来就躺在地上打冷颤，兴奋，说话声音大。过后刘某躺在地上，嘴巴里喘粗气。凌晨3时许，刘某同事看见他口吐白沫，翻白眼，四肢抽动，手掌、脚掌发紫，送省人民医院时，医生发现刘某已死亡。
　　死后当天上午进行尸表检验，双瞳孔直径0.6cm，尸表皮肤呈青紫色，面部肌肉痉挛。左前胸壁第2～3肋间四处平衡条状擦伤，长5～6.5cm，方向从内向外。左肩关节外侧、左小腿胫前各一处片状表皮剥脱，大小分别为2.4cm×1cm，1cm×0.7cm。经调查，刘某购买的黄色圆形药为摇头丸。提取心血送毒物化验，心血MDMA含量为50.2ug/ml
　　例3 王某（男，23岁）某日晚9时与朋友到一家迪厅娱乐。其间，王某吃了两粒黄色药丸后，约半小时，诉头昏、头痛、浑身不舒服。次日凌晨1时许，王某被发现站在街道中间，手舞足蹈、边唱边跳，并踢烂停靠在路边的车辆挡风玻璃。其后倒在地上似睡觉样，呼唤不醒。于4时在医院宣布临床死亡。
　　医院病历记录：心率168次/分，血压75/45mmHg，查体不合作，意识障碍，昏迷，GCS评分E2V2M3=7分，呼吸增快30次/分，体温42℃，全身抽搐明显，血液生化检查：血钠含量升高156mmoL/L，血钾含量偏高5.3mmoL/L，血糖含量明显降低2.45mmoL/L。
　　死后当天尸检，面部肌肉痉挛，左、右眼睑球结膜下点、片状出血，唇粘膜发绀，下唇粘膜多处咬痕，前胸壁、四肢多处软组织挫伤。解剖见心外膜多处散在针头样性出血点，左心室心内膜见3×3cm片状出血。镜检见部分左心肌溶解性坏死，肺淤血水肿，脑水肿，肝、肾、脾淤血，胃粘膜有少许出血点。
　　尸检时提取心血、肝、胃及胃内容物进行毒物化验，均检出MDMA成分，其中肝含量为2.75Hg/g，心血含量为1.07ug/ml。
　　例4 熊某（女，19岁）于2009年2月某日被发现在宾馆客房内死亡，疑生前吸食过“麻古”毒品。
　　尸表检验：左髂前上嵴处、左膝上缘、右上臂、右肘背侧多处搓擦伤。尸体解剖：头皮、颅骨及硬脑膜未见骨折及出血，左侧大脑额顶叶血肿7cm×5.5cm×2cm，侧脑室和四脑室积血，蛛网膜下腔未见出血。镜检：脑组织淤血水肿，脑实质大片出血，蛛网膜下腔见可疑畸形血管。心肌淤血水肿，冠状动脉轻度粥样硬化，管腔狭窄Ⅰ级。肺显著淤血水肿及散在肺泡出血，肝、脾、肾、子宫淤血。毒物化验：心血中检出咖啡因0.2ug/ml，甲基苯丙胺1.1ug/ml。
　　二、讨论
　　苯丙胺类兴奋剂是以苯丙胺为母体，人工合成的一类化合物，目前市场上常见的有甲基苯丙胺（MAM），3.4―亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）。上世纪中叶，开始应用于临床，减轻精神病患者的焦虑心情，增加兴奋性，增强与外界的交往能力。特别是服食MDA、MDMA使人兴奋，产生欣快感，且有致幻作用[1]，其逐渐在娱乐场所中流行。青年人追求精神刺激，满足好奇心，主动或被动服食，而不知其毒害性导致悲惨的结局。服食苯丙胺类兴奋剂，出现的中毒症状、体征，主要表现为：
　　1.对神经系统的兴奋作用。苯丙胺类兴奋剂刺激中枢神经系统周边交感神经。服食后不久，出现头痛，全身不适，接着产生欣快感，精神亢进，心悸不安，全身燥热，肌肉颤抖，持续约数小时。药效消失后，感觉特别疲劳，浑身不舒服；同时，精神极度兴奋，剧烈活动，透支人体能量，对内脏器官伤害很大。本文3例均在吸食后不久，出现狂躁不安，精神亢奋，全身抖动。部分中毒者出现致幻现象，有暴力攻击行为，如例3的王某跳上汽车，踢烂挡风玻璃。 　　2.对心血管系统的毒性作用。苯丙胺类兴奋剂对心肌细胞具有直接的毒性作用，服食后不久，出现心跳加速，心前区疼痛，心律不齐及心脏骤停，心功能衰竭是大多数死者的死亡原因。其显微镜下主要表现为心肌收缩带坏死，本文中例1、例3均有此表现。心肌收缩带坏死是急性中毒所致的心肌急性缺血缺氧的形态学特征[2]，证实了毒物对心肌毒害作用的客观依据。同时，苯丙胺类兴奋剂对血管有毒性作用，它与血管炎、动脉夹层、动脉瘤及脑内出血可能存在一定关联性[3，4]，如例4熊某符合服用毒品后发生病理性脑出血导致猝死的特点。
　　3.异常的体温升高。本文3例中，例3体温高达42℃；例2浑身出冷汗，洗冷水澡；例1进医院时全身（包括衣裤）潮湿，均提示体温异常升高，全身出汗。这种异常体温升高，考虑为服食苯丙胺类兴奋剂后，外周交感神经兴奋性增强，肌体剧烈运动，体内糖元大量分解，产生过量的热，导致体温异常升高，其中例3血糖浓度明显降低亦可作为佐证。因此，笔者认为这种体温升高应是外周性的，而非中枢调节功能障碍所致，机体为了平衡异常升高的体温，通过发汗散热降温。
　　对怀疑为苯丙胺类兴奋剂中毒死亡者，须详细调查死者死前症状、体征。尸检时应注意是否有衣裤潮湿等异常现象，同时应细致甄别体表损伤，观察损伤程度及分布特征。因苯丙胺类中毒后，由于精神异常兴奋，磕碰、摔跌等，体表软组织多可见浅表擦伤和挫伤，但其损伤程度较轻，呈散在分布，个别中毒者甚至出现自伤性损伤。最后，系统性尸体解剖尤为重要，尸检中提取重要组织脏器进行病理检验，并提取尿液、心血、肝肾组织等进行苯丙胺类定量检测，最终准确、客观认定死因。
　　三、总结
　　苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-type stimulans，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称，涉及几十个品种，具有药物依赖性（主要是精神依赖性）、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制和拟交感能效应等药理、毒理学特性，是联合国精神药品公约管制的精神活性物质。由于此类物质具有较强的依赖性（成瘾性），滥用潜力很大。受国际上口服苯丙胺类兴奋剂泛滥的影响，近年来我国面临着继海洛因之后口服苯丙胺类兴奋剂流行滥用的威胁。有鉴于此，我们必须组织有关专家研究制定口服苯丙胺类兴奋剂滥用诊断治疗方案，旨在对目前临床上口服苯丙胺类兴奋剂滥用诊治进行规范和指导。
　　参考文献：
　　[1]孟品佳.苯丙胺类兴奋剂分析[M].北京：中国人民公安大学出版社，2005.
　　[2]王慧军，刘冰.纹肌“收缩带”在法医病理学诊断中的意义[J].法医学杂志，1998，14（3）：132.
　　[3]Davis GG，Swalwell CI.Acute aortic dissection and ruptured berry aneurysms associated with methamphetamine[J].J Forensic Sci，1994，39（6）：1481-1485.
　　[4]Davis GG，Swalwell CI.The incidence of acute cocaine or methamphetamine intoxication in deaths due to ruptured cerebral（berry） aneurysms[J].J Forensic Sci，1996，41（4）：1626-628.
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