自闭症儿童共同注意早期干预研究综述

来源:用户上传      作者: 唐泉 林云强

　　【摘要】本文从共同注意早期干预的执行人员、共同注意早期干预的方法以及共同注意在早期干预中的作用三个方面， 对国内外有关自闭症儿童共同注意早期干预研究成果进行了系统梳理，重在分析该研究领域目前存在的主要问题，并对干预人员、干预方法以及干预效果等问题进行了反思。
　　【关键词】自闭症儿童；共同注意；早期干预
　　【中图分类号】G610 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604（2016）04-0046-06
　　早期干预是指为学前儿童中已经表现出某种或某些发展障碍或存在发展障碍可能的儿童及其家庭提供教育、医疗、康复等综合性服务。早期干预能够促使有特殊需要的儿童在身体、认知、行为、情绪和社会适应能力等方面得到改善或提高。〔1〕
　　美国于2013年出版了《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， Fifth Edition，DSM-5），自此，人们对自闭症儿童共同注意的早期干预工作越来越重视。共同注意（Joint Attention）是一种非语言沟通行为，如双方通过手指或眼神表现一种分享性行为，通常有应答性和自发性两种形式。〔2〕共同注意早期干预是有效开展儿童早期干预的形式之一。当自闭症儿童和教师能够共同对某一事物加以注意时，干预就已取得效果。研究表明，共同注意还有助于筛查自闭症儿童，其鉴别能力相当于甚至超过其他测量方法（如模仿和游戏行为）。〔3〕Mundy和Crowson（1997）在研究中发现，自闭症儿童若能在3岁前接受高密度的早期干预，就不会产生明显的共同注意问题。〔4〕Whalen（2006）等人的研究也证实，经过早期系统的共同注意干预，自闭症儿童的社会性、情感、模仿、游戏等方面的能力都能得到改善，与同伴或父母的互动水平较高，兴趣、交流能力及积极情感等均会发生积极的变化，这表明共同注意早期干预能够有效减轻自闭症儿童的社会交往障碍，进而提高其生活质量。〔5〕Chiang等人（2012）对15名自闭症儿童及其父母进行了为期10周的干预，结果发现，控制组和干预组自闭症儿童的共同注意存在显著差异，其中，干预组自闭症儿童在亲子互动中表现出了更多的共同注意。〔6〕
　　可见，共同注意早期干预对自闭症儿童的康复与发展有极其重要的作用。然而，怎样的共同注意早期干预才是有效的？本文从自闭症儿童共同注意早期干预的执行人员、共同注意早期干预的方法以及共同注意在早期干预中的作用三方面，对近年来的相关研究进行梳理，以期为今后的自闭症儿童共同注意早期干预提供帮助。
　　一、共同注意早期干预的执行人员
　　由于自闭症儿童谱系障碍的复杂性，其早期干预人员的组成也具有多样性。目前，国内外自闭症儿童共同注意早期干预的执行人员主要有研究人员、自闭症儿童父母以及自闭症儿童同伴。
　　（一）研究人员
　　研究人员制定早期干预方案，并将方案付诸行动，是早期干预方案的制定者和执行者，研究人员的参与能确保干预方案发挥最大作用。例如， Macduff（2007）〔7〕和Krstovska Guerrero（2013）〔8〕在干预过程中既制定了干预方案又开展了实施工作，既节约了培训其他人员熟悉干预方案的时间，还确保了干预方案的有效实施。
　　（二）自闭症儿童父母
　　自闭症儿童父母经过研究人员的专业培训，掌握了一定的干预方法，能够在研究人员的指导下或独立对自闭症儿童进行共同注意训练。专业培训对自闭症儿童父母具有明显的帮助作用。例如，Marie（2007）采用回合式教学方法（Discrete Trial Training，DTT）和关键反应训练（Pivotal Response Training，PRT）对自闭症儿童父母进行了培训，使父母和自闭症儿童的共同注意能力均得到了发展。随着父母和儿童共同注意的增加，自闭症儿童的应答性共同注意和自发性共同注意均有显著提高。〔9〕刘昊与刘立辉（2010）对3名平均年龄为46.6个月的自闭症儿童的父母进行培训后，父母在家庭中对自闭症儿童进行了为期8周的共同注意干预，结果发现，3名自闭症儿童的共同注意均有了改善。〔10〕
　　（三）自闭症儿童同伴
　　自闭症儿童同伴多是与自闭症儿童年龄相仿的正常儿童，或是自闭症儿童家庭中没有发展障碍的兄弟姐妹。同伴是儿童发展过程中不可或缺的重要成员，同伴互动有利于儿童双方的社会性发展。周念丽（2005）关于自闭症儿童自主性共同注意的实验研究显示，与成人相比，自闭症儿童更倾向于注视同伴。〔11〕Suzannah（2011）对4名家中有自闭症兄弟姐妹的正常儿童进行了训练，以引导他们对自闭症儿童进行应答性共同注意和自发性共同注意的干预，结果表明，自闭症儿童的共同注意均有所增加。〔12〕这为以同伴为媒介的共同注意干预提供了研究依据。
　　二、共同注意早期干预方法
　　自闭症儿童共同注意的干预由谁来实施和采取何种方法来实施是同等重要的问题。随着研究的深入，人们对自闭症儿童共同注意有了更加清晰的认识，自闭症儿童共同注意早期干预方法成为研究人员关注的焦点问题。
　　（一）单一方法
　　单一方法是指只采用一种方法，在自然环境或实验室环境下对自闭症儿童进行共同注意干预。目前单一方法主要包括声音脚本消退法、脸部注视教学法、核心反应训练法、虚拟系统互动法及机器人辅助治疗法等。
　　1.声音脚本消退法
　　Macduff（2007）等人运用声音脚本消退法对3名自闭症儿童的共同注意进行了干预。干预过程中，声音脚本逐渐消退，直至完全退出。研究表明，在声音脚本完全消退后，3名自闭症儿童的共同注意仍能保持，并且能够泛化到没有训练过的环境中，这表明，声音脚本消退策略对提升自闭症儿童的共同注意是有效的。〔13〕 　　2.脸部注视教学法
　　Tina（2010）以自闭症诊断观察通用测试（Autism Diagnostic Observation Schedule-generic，ADOS-G）为研究工具，对3名2～3岁存在应答性共同注意缺陷的自闭症儿童对他人脸部的注视进行了干预，结果显示，3名自闭症儿童开始能够注意他人脸部，并伴随产生相应的转头行为，且能泛化到新的刺激物上。〔14〕
　　3.核心反应训练法
　　陈佳欣（2011）对3名中重度自闭症儿童进行了核心反应训练，以提升其相互注意的协调能力。研究发现，通过训练，3名自闭症儿童的共同注意能力均明显超出基线期，撤出训练后出现了一定程度的下降，但在社区环境中仍能对家长和教师的关注有所反馈。这表明，核心反应训练法有提升自闭症儿童共同注意能力的作用。〔15〕
　　4.虚拟系统互动法
　　Cheng（2012）设计了一套在虚拟环境下运作的、以数据手套（Date Glove）为工具的共同注意训练系统（JASL），该系统聚焦于自闭症儿童的指示、展示、分享以及互动行为，具有指向、展示、移动虚拟对象、3D动画、表达和反馈等功能。研究者运用该系统，通过多重线索跨个案研究，对3名语言智商、操作智商和总体智商相对良好的自闭症儿童进行了干预。结果显示，经过干预，这些儿童在日常生活中均表现出适当的共同注意，并且表现出一定的社会互动技能。〔16〕
　　5.机器人辅助疗法
　　Jasmin等人（2015）对一个宠物机器人注意线索提示范式进行了改良，并将其运用到自闭症儿童共同注意的干预中。机器人辅助疗法聚焦自闭症儿童的应答性共同注意，自闭症儿童在参与只有跟随机器人的方向才能完成的游戏过程中接受机器人的方向提示，将空间注意（Spatial Attention）转移至机器人身旁的刺激物。几周后，接受干预的自闭症儿童的应答性共同注意能力得到了提高，并泛化到其他实验情景中去。〔17〕
　　以上相关研究表明，单一方法对自闭症儿童共同注意的干预是有效的。事实上，能否提高自闭症儿童的共同注意能力，不在于方法的多寡，而在于方法是否有效、合理、科学，换言之，如能持之以恒采用一种科学、合理的方法，就有可能有效促进自闭症儿童共同注意能力的发展。
　　（二）综合性方法
　　当然，为实现干预效果的最大化，干预人员通常会选择两种及以上的方法对自闭症儿童进行干预。梁真今（2008）通过桌面时间和地板时间两种方法，对2名学龄前自闭症儿童的共同注意进行干预，同时运用了基本互动、环境调整和互动回应三种策略。结果表明，这2名学龄前自闭症儿童的眼神交替、听从指示等行为明显增加，主动展示行为增加少许，且对眼神交替和听从指示行为具有良好的维持效果。〔18〕林家庆（2011）运用桌面时间和地板时间两种方法，并结合单一方法和自然教学方法，同时对家长进行了训练，对3名没有或只有少许低层次共同注意的2～3岁自闭症儿童进行干预，并取得良好的效果。〔19〕
　　另外，Chiang等人（2012）采用离散式训练和自然情景教学等方法，对15名自闭症儿童进行了为期10周的干预，并用早期社会交往评估量表（Early Social Communication Scales，ESCS）和亲子互动情况观察法对干预效果进行评价。结果表明，控制组和干预组儿童的共同注意差异显著，干预组自闭症儿童在亲子互动中的共同注意明显多于控制组。Krstovska Guerrero（2013）采用微笑这种积极情感的表达方式与目光转移相结合的方式，对3名自闭症儿童的应答性共同注意进行了干预。研究显示，经过干预之后，3名自闭症儿童的应答性共同注意能力得到提升，并且能泛化到与母亲的互动中以及新材料出现时。〔20〕
　　三、共同注意在早期干预中的作用
　　对于共同注意在自闭症儿童早期干预中的作用，不同的研究者有不同的看法。已有相关研究主要可以分为两种，一种是将共同注意作为早期干预的核心目标，一种是将共同注意作为早期干预的附属目标。
　　（一）将共同注意作为早期干预的核心目标
　　将共同注意作为早期干预的核心目标主要表现为，干预方案完全聚焦于自闭症儿童的共同注意，并不涉及与自闭症儿童共同注意关系密切的其他相关领域的训练。
　　将共同注意作为早期干预的核心目标，意味着每一个干预过程及步骤都以提高自闭症儿童的共同注意为目的，强调共同注意的重要性。Whalen（2001）以共同注意为核心目标，对5名4岁自闭症儿童进行了干预，结果表明，这些儿童的共同注意能力均得到了提高并且能够泛化到其他情景中。〔21〕Kenneth（2009）采用交叉重复测量，通过一只玩具狗和一只真实的狗对3～8岁自闭症儿童进行了干预，〔22〕结果表明，玩具狗和真实的狗的干预效果差异并不显著。Klein（2009）的一项研究同样将干预目标聚焦于自闭症儿童的共同注意并取得显著的干预成效。〔23〕
　　（二）将共同注意作为早期干预的附属目标
　　将共同注意作为早期干预的附属目标主要表现为，在自闭症儿童的早期干预中，不直接关注共同注意，而是充分发挥与共同注意相关的其他领域的积极作用，如语言、模仿等。
　　早在1990年，Mundy就指出，非言语共同注意行为能够很好地预测自闭症儿童的语言能力，〔24〕进一步的研究发现，应答性共同注意有预测自闭症儿童接受性语言能力的作用，而自主性共同注意能预测其表达性语言能力的作用。〔25，26〕与游戏和模仿相比，共同注意对自闭症儿童的语言发展预测效果更好。〔27〕此外，对自闭症儿童共同注意的干预有助于提高其语言表达能力，其干预效果优于象征性游戏。〔28〕吴进钦（2010）研究发现，30个月大的自闭症儿童的反应性相互注意协调能力与这个年龄段儿童的语言能力存在密切关系。〔29〕 Pry等人（2009）和Vander Paelt等人（2014）也发现，共同注意和语言发展存在密切关系。〔30，31〕 　　Girardot（2009）通过自闭症儿童心理教育测评（Psycho Educational Profile-revised，PEP-R），对22名（平均年龄为16个月）自闭症儿童的模仿行为进行了测评，同时利用ECSP对他们的社交行为和早期沟通行为进行了评估，结果表明，模仿和共同注意之间存在正相关。〔32〕然而，Johnson等人（2012）的研究结果与其相反：无论是自闭症儿童还是正常儿童，共同注意与模仿的关系不存在显著相关。〔33〕这些研究表明，模仿和共同注意之间的关系有待进一步探究。
　　对自闭症儿童共同注意的早期干预应充分考虑与其密切相关的其他领域。然而，在实际干预中，多数干预人员都倾向于将共同注意作为核心目标，只有少数干预人员会结合其他相关领域展开干预。如Ingersoll和Schreibman（2006）应用交互模仿训练法（Reciprocal Imitation Training，RIT），对5名自闭症儿童（29～41个月）进行了5个阶段的模仿行为训练，结果表明，交互模仿训练可使自闭症儿童出现自发的模仿行为，并能泛化到新场景、新材料中。此外，交互模仿训练也能提高自闭症儿童的交流沟通行为，包括言语、假装游戏、眼神交替等。〔34〕因此，在今后开展自闭症儿童共同注意干预时，也要注重其他领域的训练，以实现干预效果的最优化。
　　四、反思与启示
　　（一）早期干预执行人员的多样性对自闭症儿童共同注意能力的提升具有重要影响作用
　　自闭症儿童共同注意早期干预执行人员主要包括研究人员、自闭症儿童父母以及自闭症儿童同伴，他们在干预过程中扮演的角色不同。研究者需充分发挥作为训练师或康复师的重要作用。目前，父母以及同伴还停留在需要训练师和康复师的指导才能进行干预的阶段。此外，对同伴在自闭症儿童共同注意早期干预中的作用重视不够。
　　（二）自闭症儿童共同注意能力的提升与早期干预方法的多寡没有必然联系
　　已有研究表明，不管是单一方法，还是综合性方法，都能提高自闭症儿童的共同注意，但不同的方法所能达到的干预效果是不一样的。综合性方法效果一般优于单一方法，不仅对目标行为有效，对非目标行为也有一定的作用。但方法的多寡与自闭症儿童共同注意能力的提升没有必然的联系，更为重要的是干预方法的科学性和持久性。
　　（三）共同注意在自闭症儿童早期干预中的目标定位对儿童的康复效果有影响
　　对自闭症儿童进行的共同注意早期干预主要包括将共同注意作为核心目标和附属目标两种模式。已有研究倾向于将共同注意作为核心目标。然而，这种干预模式也存在一定的局限性，如，不能整体改善自闭症儿童的发展状况，无法实现早期干预效果的最大化。将共同注意作为附属目标的干预模式则表现出更大的优势，不仅使共同注意得到改善，也使与之关系密切的其他领域得到相应的改善，从而整体上帮助自闭症儿童能力的提升。
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