灾难性卫生支出及管控分析
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摘要：为进一步开展灾难性卫生支出的相关研究，文章通过文献比较研究，从家庭负担方面和临床角度综述了灾难性卫生支出的内涵，提出适用我国的灾难性卫生支出界定方法。对国际和国内关于灾难性卫生支出现状的研究进行了整理，分别从社会、家庭、疾病等方面综述了灾难性卫生支出的影响因素，从分析方法学、管控措施和保障制度的有效性方面梳理了管控方面的研究，对相关研究内容进行了评价，提出了进一步研究的想法和建议。
关键词：灾难性卫生支出；影响因素；管控
一、引言
灾难性卫生支出的发生率是衡量一个国家的筹资公平性的一个重要指标，而灾难性卫生支出的发生会严重影响居民的基本生活水平和健康质量，影响人人享有健康的目标的实现，同时会导致家庭贫困，加剧社会不公平程度，甚至会影响社会和国家的和谐发展。由于我国一般居民的生活维持在基本水平线上，即使是相对高收入的家庭，因环境污染、工作压力等造成的大病、慢性病病发而导致失去健康，也会使原有的生活受到灾难性的影响，陷入贫困。一些贫困家庭本身缺乏基本的医疗救助保障，沉重的疾病经济负担将拖垮整个家庭。当今我国又因医保制度的覆盖不全面、医疗费用较高、报销起伏线较高等原因，使得对灾难性卫生支出的相关研究较为迫切。
二、灾难性卫生支出及其管控研究
（一）灾难性卫生支出相关概念
灾难性卫生支出的发生会严重影响一个家庭的生活，破坏其常态，使一个家庭陷入贫困。国内外普遍推行的界定标准为，当一个家庭在一定时期内现金卫生支出占该家庭可支配收入的比例高于40%时，可以认为该项支出属于灾难性卫生支出。若该项支出占总医疗支出费用比例小于15%时，则可以认为家庭受灾难性卫生支出影响较小。该界定标准可以较好的反应卫生支出对家庭生活的影响，但对家庭经济承受力的反应较欠缺，且不同地区界定灾难性卫生支出比例时可将当地恩格尔系数纳入参考。第二种观点则认为任何影响到家庭经济承受能力的卫生支出都应被视为灾难性卫生支出。此种方法能更好的反映出卫生支出对家庭的影响，并能够进一步反映出家庭经济承受力，但相对于第一种方法操作性略低。
另有观点认为，从临床角度看，在诊断和治疗过程中被定义为重症的疾病所支付的费用往往是“灾难性”的。从现有的观点来看，该种评定方法仅从临床角度对灾难性卫生支出进行界定，简单易操作，但不能反应出卫生费用支出对家庭经济的影响。由于我国的医疗保障体系的设置特点，容易忽略家庭在卫生费用支出中的整体性，以及家庭的整体负担情况，因此运用前两种观点进行研究更有利于了解卫生支出对我国各类家庭的的实际影响。
（二）国内外灾难性卫生支出现状
世界卫生组织2015年6月推出一份报告，指出全球约4亿人不能获得基本卫生服务，并且低收入和中等收入的37个国家有6%的人口因必须自付医疗费用而陷入或更深的陷入赤贫。如果研究将每天2美元作为纳入贫困标准，则这些国家有17%的人口因卫生支出陷入贫困。
国内灾难性卫生支出的研究始于2003年，随后逐年增多。吴群红等依据《第四次国家卫生服务调查》中的样本数据，研究得出我国灾难性卫生支出发生率为13.0%，总体致贫率为7.5%。王丽丹等对安徽省农村居民灾难性卫生支出状况分析指出安徽省农村家庭现金卫生支出负担较重，灾难性卫生支出有从贫困家庭扩大到相对富裕家庭的趋势，新农合补偿降低了灾难性卫生支出的发生，但从整体上看作用有限。
从研究文献可以看出，所有国家的各个阶层都有可能发生灾难性卫生支出。我国居民灾难性卫生支出的发生率和致贫率都不容乐观，农村地区贫困家庭情况更为严重。笔者认为，由于困难家庭的医疗需求受到抑制，灾难性卫生支出并没有完全反映此类家庭的实际困境。
（三）灾难性卫生支出的影响因素
1. 社会因素
Ke Xu比较不同国家的灾难性卫生支出发生率和影响因素后指出，造成灾难性卫生支出三个关键的先决条件是卫生服务的可及性差、医疗费用高昂和医疗保险的缺乏。李叶等对我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析指出新農合制度的保障水平不高，缺乏遏制医疗费用快速上涨有效机制，特别是现存以服务项目付费为主导的支付方式，是导致农村灾难性卫生支出发生率较高的主要制度成因。
随着我国基本医保制度的改革与推进，我国基本保障能力逐渐提升，但成效缓慢，并未有效解决居民的疾病经济负担。降低灾难性卫生支出发生率的最根本方法是由国家政策的推进与社会的执行相结合，发展有效的社会保险事业。
2. 家庭因素
Younhee Kim对韩国的灾难性卫生支出和家庭收入及消费模式之间的关系进行了研究发现：有工作、收入的家庭发生灾难性卫生支出的较少，有借贷款的家庭明显容易发生灾难性卫生支出；发生灾难性卫生支出的家庭除了卫生支出，其他所有的消费都明显低于未发生灾难性卫生支出的家庭。吴群红等研究发现有住院病人的家庭发生灾难性卫生支出的风险为32.8%，是一般人群的2.5倍，风险较高；其次是有慢性病病人和60岁以上老人的家庭，其灾难性卫生支出发生率分别为23.1%和19.7%，分别是一般人群的1.8倍和1.5倍。慢性病患者家庭尤其是老年慢性病患者家庭由于长期住院和用药，并且存在费用高、致残致死率高的情况，这种家庭的灾难性卫生支出风险远大于普通家庭。家庭规模小或家庭外出打工人口多的家庭由于缺少互助能力，也在一定程度上提高了灾难性卫生支出发生的可能性。
3. 疾病因素
老年人和慢性病患者具有较高的灾难性卫生支出风险，参加医疗保险则可以降低风险。王中华，李湘君指出中国老年家庭灾难性卫生支出发生率高达25.64%，处在一个高比例高爆发的状态。老年慢性病家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度均显著高于老年非慢性病家庭，特别是农村老年慢病家庭的灾难性卫生支出发生率最高达30.57%，发生强度也最大。 从灾难性卫生支出影响因素的研究可见，目前研究主要关注社会相关因素、家庭收入水平、是否参加社会医疗保障、健康状况、城乡地域差别、户主受教育程度以及家庭中老年人口数量等。但对因素间的关系，相互作用及主从性并未作系统深入的研究，对因素的可控与否及可控程度也没有做深入探討。
（四）灾难性卫生支出的管控研究
闫菊娥就三种基本医疗保障制度改善灾难性卫生支出效果的实证研究显示三种基本医疗保障制度均一定程度降低了家庭灾难性卫生支出发生率和支出差距，但不同制度间差异较大，公平性有待改善。Xuedan You等利用调查证据表明，新农合大大改善保健服务的可及性和参保者的卫生服务利用；但是它对家庭平均门诊费用的降低没有显著影响，也没有对整体灾难性卫生支出风险产生显著影响。
虽然对灾难性卫生支出影响因素的研究显示其影响因素设计方方面面，但在管控措施研究上主要注重保障制度及其有效性上。其他方面如控制医疗费用、建立适当的筹资机制等虽有提到，但没有做深入探讨。在管控上需要明确以下几个方面的问题，并作进一步的深入探讨。首先，保障制度只能起到缓解作用，但很难有效解决这个问题。医疗保险是依据大数法则建立的，这种状况决定了单纯依靠提高保障水平解决灾难性卫生支出问题是不现实的，也是不可能的。其次在完善医疗保障制度外，应寻求降低重大疾病发病率和降低重大疾病医疗费用的有效方法。降低重大疾病发病率的方法是建立社区层面的健康管理队伍，目前我国在调整基层卫生机构服务能力上缺乏系统性和规模性的方法；降低重大疾病医疗费用方法相关研究很多，但笔者认为一是要改变慢性病的诊疗服务模式，我国已经在开始尝试去做了，但目前尚有欠缺；二是改变医疗观念，治疗措施的选择应更考虑患者的生命质量。
三、总结
灾难性卫生支出和因病致贫的比例为我们提供了一个视角，以此来鉴定卫生筹资体系为居民提供的财务风险保障水平。该比例反映出居民所承受的经济负担以及由于家庭经济负担使得居民获得的医疗服务减少。灾难性卫生支出的发生与家庭经济情况有着极为密切的联系。经济状况越差的家庭越易发生灾难性卫生支出。但最贫困的家庭由于支付能力有限，医疗服务利用不足反而并没有面临最高的财务风险，面临财务风险最高的是中低收入家庭。
尽管我国卫生体制改革已取得了瞩目的成就，在短短几年内做到了全国95%以上人口的社会基本医疗保险覆盖，但因病致贫，因病返贫的现象还是大量存在。保障只能起到一个缓解的作用，目前的医疗保障制度注重解决的是整体医疗保障问题，针对灾难性卫生支出可以起到缓解作用，但很难有效解决这个问题。单纯依靠提高保障水平解决灾难性卫生支出问题是不现实的，也是不可能的。如何改进保险措施为参保者提供更好的财政保障依旧是一个挑战。
参考文献：
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（作者单位：江苏大学）
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