痉挛型脑瘫患儿的坐位功能与A型肉毒毒素注射的研究
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作者: 商淑云 朴文花 金妍 曲凤媛 齐放
【摘要】目的:比较A型肉毒毒素注射治疗配合康复训练与单纯进行康复训练对脑瘫患儿坐位功能改善的临床疗效。方法:脑瘫患儿40例，年龄在1.5-4岁，患儿分为两组，肉毒毒素注射组及对照组各20例，分别在治疗前、治疗后2周、3个月进行如下评估，（1）粗大运动功能量表88项（B区坐位功能区18-37共20项60分）;（2）坐位能力即长坐位及盘腿坐的评估。结果:两组患儿治疗前GMFM（坐位功能区）评分差异无显著性P>0.05。治疗两周后BTX-A组GMFM（坐位功能区）评分明显提高，与对照组及本组治疗前比较均差异有显著性，P<0.05。治疗两周后BTX-A组能长坐位的病历数明显提高，与对照组及本组治疗前比较差异均有显著性，P<0.05。结论:A型肉毒毒素注射治疗可以改善痉挛型双瘫及四肢瘫患者的坐位功能，缩短脑瘫康复的时间。
【关键词】脑性瘫痪;A型肉毒毒素;坐位功能;彩超引导
【中图分类号】R742.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0112-02
痉挛型脑瘫是脑瘫的主要类型，占临床脑瘫患者的60%-70%以上。小儿肌张力增高，肌肉痉挛，因此，降低肌张力、缓解肌痉挛、预防肌肉挛缩、关节畸形成为康复成败的关键，贯穿于康复的始终。 痉挛型脑瘫患儿坐位发育明显落后，很多已经会走的患儿仍然独坐不好，因此引起脑瘫患儿坐位异常的原因及如何治疗可以得到最大程度的改善是脑瘫康复的一大课题，A型肉毒毒素（BTX-A）注射降低肌张力，已广泛地应用于脑瘫康复中，是否可以改善脑瘫患儿的坐位功能，本文进行了研究。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 入选标准：（1）研究对象符合2004年昆明全国小儿脑瘫专题研讨会制定的脑瘫诊断及分型标准[1]。（2）痉挛型双瘫及四肢瘫。（3）年龄在1.5-4岁。
1.1.2 排除标准：（1）关节肌腱的固定挛缩及变形；（2）既往曾行外科矫形手术及肌张力调整手术；（3）既住曾行肉毒毒素注射治疗；（4）急性感染；（5）心肌肝肾功能损害；（6）注射部位皮疹；（7）应用氨基糖甙类药物。
1.1.3 分组方法:40例患儿分为两组，肉毒毒素注射组及对照组各20例两组患儿年龄、性别、类型、痉挛程度、粗大运动分级、坐位发育、认知功能水平均无统计学差异（P>0.05）如表1
表1 两组脑瘫患儿的一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 药品及稀释方法:BTX-A（兰州生物制品研究所生产）每支含BTX-A100U，低温保存，使用前用无菌生理盐水沿安瓶壁缓慢注入，稀释浓度为20U/ 毫升。
1.2.2 注射部位的定位:根据坐位姿势采用反向牵拉指压法确定责任肌肉，包括股薄肌、大收肌、长收肌、股二头肌、半腱肌、腓肠肌等，再采用经皮电刺激仪参考电极置于大腿外侧，刺激电极经生理盐水介导在目标肌肉上探测，置于体外模式，刺激强度在15-20MA之间，寻找关节的最大运动范围的刺激点做标记为注射位点，在彩超下确定注射部位至肌腹中心的进针方向及进针深度，每块肌肉根据肌肉的长度确定注射位点的多少，每块肌肉取2-3个注射位点，同一块肌肉两个位点之间间隔2CM。
1.2.3 注射的剂量:根据肌肉痉挛的程度及体重确定,按10-14U/KG计算总量,每个注射位点注射5-15U。
1.2.4 注射方法:患儿以10%水合氯醛0.5-1.0ML/KG保留灌肠,睡眠状态下取卧位，以碘伏消毒注射部位皮肤，条件允许尽量不用碘酒或酒精，因为酒精可以降低毒素[1]。根据注射深度选择注射器的针头进行注射。所有患儿均于入院后1周内进行BTX-A注射。
1.2.5 康复治疗:两组患儿均于入院后第二天开始康复治疗, BTX-A注射患者，注射24小时之内停止康复治疗，24小时后恢复各项治疗。两组采用相同的康复治疗方法:（1）运动功能训练（包括肌力训练、肌腱牵拉、步态训练、坐位训练），30分钟/次，2次/天，5.5天/周。（2）拮抗肌给予肌兴奋治疗提高肌力，每次20分钟每天1次。3痉挛肌经给予降低肌张力的理疗，每次20分钟，每天1次。
1.3 评估的方法:所有入组患者均入院后3天之内、BTX-A注射后2周、3个月进行评估，评估项目包括：1.粗大运动功能量表88项（B区坐位功能区18-37共20项60分）2.坐位能力即长坐位及盘腿坐的评估。
1.4 统计学方法:采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用T检验，以P<0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 GMFM（坐位功能区）评分的变化:两组患儿治疗前GMFM（坐位功能区）评分差异无显著性P>0.05。治疗两周后BTX-A组GMFM（坐位功能区）评分明显提高，与对照组及本组治疗前比较均差异有显著性，P<0.05。对照与治疗前比较，GMFM（坐位功能区）评分有所提高，但差异无显著性，P>0.05。治疗后3个月BTX-A组GMFM（坐位功能区）评分明显提高，与对照组及本组治疗后2周比较差异均有显著性，P<0.05。对照与治疗前比较GMFM（坐位功能区）评分明显提高，差异有显著性P<0.05,如表2。
表2 两组患儿治疗前后GMFM（坐位功能区）评分比较
注：与治疗前比较P<0.05,与对照组比较P<0.05
2.2 长坐位功能的变化：两组患儿治疗前能长坐位的病历数差异无显著性P>0.05。治疗两周后BTX-A组能长坐位的病历数明显提高，与对照组及本组治疗前比较差异均有显著性，P<0.05。对照与治疗前比较，能长坐位的病历数有所提高，但差异无显著性P>0.05。治疗后3个月BTX-A组能长坐位的病历数明显提高，与对照组及本组治疗后2周比较差异均有显著性，P<0.05。对照与治疗前比较能长坐位的病历数明显提高，差异有显著性，P<0.05。如表3
表3 两组患儿治疗前后能长坐位的病历数比较
注:与治疗前比较*P<0.05,与对照组比较 **P<0.01
2.3 盘腿坐位功能的变化:两组患儿治疗前能盘腿坐位的病历数差异无显著性P>0.05。治疗两周后BTX-A组能盘腿坐位的病历数明显提高，与对照组及本组治疗前比较差异均有显著性，P<0.05。对照与治疗前比较，能盘腿坐位的病历数有所提高，但差异无显著性P>0.05。治疗后3个月BTX-A组能盘腿坐位的病历数明显提高，与对照组及本组治疗后2周比较差异均有显著性，P<0.05。对照组与治疗前比较能盘腿坐位的病历数明显提高，差异有显著性，P<0.05。如表4
表4 两组患儿治疗前后能盘腿坐的病历数比较
注:与治疗前比较*P<0.05,与对照组比较 **P<0.01
2.4 痉挛型双瘫与痉挛型四肢瘫由于病历较少未做比较。
3 讨论
肉毒毒素A是一种Zn依赖的肽键内切酶，是强力、不可逆的可致死的神经毒素。BTXA又是较强的肌肉松驰剂。临床药理作用：可以特异地将具有释放神经递质功能的神经突触相关蛋白质SNAP-25切断，阻止神经与肌肉间神经递质乙酰胆碱的传递，抑制了乙酰胆碱的释放，导致肌肉松弛性麻痹，BTXA的肌肉松弛性麻痹部分或大部分是可逆的[2]，主要是由于支配肌肉的神经末梢出现芽生，恢复神经支配的功能，临床表现为BTXA注射后作用的减弱或消失，而积极的康复训练可以使BTXA的作用时间延长。
肉毒毒素A神经肌肉接头处注射降低肌张力改善脑瘫患儿步态已广泛地应用于脑瘫的康复中，但是本研究对于尚不具备行走条件的患儿进行肉毒毒素A的注射，使患儿的坐位功能得到改善。
痉挛脑瘫患儿坐位发育落后除坐位平衡发育落后外，还有一个更重要的原因是由肌张力增高肌肉痉挛造成的，由于内收群肌肉痉挛,患儿取盘腿坐位时，髋关节外展受限，双大腿外侧不能着床，只有双坐骨结节着床，支撑面小如两脚圆规一样无法维持坐位姿势，因此使患儿无法完成盘腿坐，严重影响患儿的生活质量。由于大腿后部肌群尤其是股二头肌与半腱肌为跨两个关节的肌肉，其作用是伸髋屈膝，当其肌肉痉挛，患儿取长坐位，需要屈髋伸膝，痉挛的股二头肌与半腱肌牵拉下患儿骨盆后倾以骶骨为坐位支点，患儿代偿性出现弓背坐位，由于重心后移，不能保持坐位的平衡而不能长坐位。BTX-A注射，可以降低目标肌肉的肌张力，因此明显地改善患儿的坐位功能。本研究的6例脑瘫患儿在进行A型肉毒毒素后2周即有明显的坐位功能改善，由原来的不能独坐到可以独坐，其它病历尽管在2周时不能独坐，但是坐位姿势明显改善，其中7例患儿在进行进一步康复治疗到3个月时可以完成独坐，3例未能完成独坐的患儿均为四肢瘫的患儿。而常规康复组有5例经过3个月康复治疗具有了独坐的功能，其余10例患儿完成坐的发育还需要继续进行一段时间的康复治疗，因此本研究说明合理适时的BTX-A注射治疗可以缩短脑瘫患儿的康复时间，减少家庭及社会的负担。
大量的研究已证明，应用肉毒毒素可以促进患儿生长，可以预防肌肉挛缩、关节畸形，避免手术或推迟手术，使手术更简单、创伤更小。因此适时地应用肉毒毒素注射治疗是脑瘫康复的一种有效手段。
本研究仅对痉挛型脑瘫患儿的坐位功能与A型肉毒毒素注射对坐位功能的影响做了短期的观察，下一步进一步观察，坐位改善后对立位及行走的影响。
参考文献
[1] 汤晓芙,万新华.临床应用肉毒毒素注射治疗应注意的问题. [J].中华神经科杂志,2001,34（2）:68
[2] 吕娟芬，高峰，水泉祥.A型肉毒毒素注射治疗小儿痉挛型脑性瘫痪. [J]逝江医科大学学报医学版.2001,30（3）:135
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