健康险的新路标

来源:用户上传      作者: 庹国柱　段家喜

　　商业健康保险是我国社会医疗保障体系的重要组成部分。截至2006年上半年，已有超过百家保险公司开办了健康保险业务，产品近千种，业务量增长迅速。但不能忽视的是，我国健康保险整体规模较小，健康保险在经营管理、市场运营方面还存在着专业化管理水平低、产品同质化严重、风险控制能力薄弱、代理人误导消费等诸多问题。
　　2006年对于商业健康保险发展是具有里程碑意义的一年。6月15日，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》，为保险业发展指明了方向。此后不久，中国保监会颁布《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于9月1日正式实施。这是我国第一部规范商业健康保险的部门规章，对解决当前健康保险市场的新情况、新问题，促进健康保险专业化发展，推动产品创新，规范市场行为，缓解城乡居民看病贵、看病难问题均具有重大的现实意义。
　　
　　强调经营行为规范
　　
　　目前，商业健康保险业务经营行为还存在较多问题。例如，重大疾病保险的产品设计不够合理，保障责任不明确，“准寿险”特征过分突出；费用型医疗保险产品不能有效贯彻损失补偿原则，没有通过差别定价准确反映风险大小；销售中诱导重复投保现象时有发生，消费者投诉较多等。《办法》加强了对经营行为的监管，明确了健康保险业务分类、产品设计、销售管理等经营流程的具体要求。
　　健康保险容易在医疗机构的诱导和病人的无度需求下，增加不合理费用。医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点，即使在商业健康保险支付已经占总医疗卫生费36％的美国，也仍然存在着大量的道德风险。为解决这个问题，《办法》对保险公司的管理工作做出了具体规定：必须具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备专业人员，基本具备与医疗服务机构合作的条件；要加强与医疗服务机构和健康管理机构的合作，参与医疗服务成本管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性；在“方便被保险人”的前提下，可以指定医疗服务机构网络，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出等。
　　
　　
　　延续专业化理念
　　
　　专业化经营是中国保监会推动健康保险发展一贯坚持的理念。2002年底，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，积极探索健康保险专业化经营模式。健康保险的专业化，其核心是经营理念和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、技术标准和产品开发、经营服务以及核算和考评体系等。
　　《办法》是保监会促进健康保险专业化经营理念的延续，在推动专业化经营方面制定了具体措施：规范专业化经营的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等；推进产品专业化，规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任，长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，以突出健康保险的风险保障功能；推动专业化队伍建设，要求经营者必须配置相关专业的精算人员、核保人员、核赔人员及医疗专家。
　　
　　支持产品创新
　　
　　《办法》突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。
　　《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险4种基本类型，增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险。
　　在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上、在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和
　　费用补偿型的医疗保险产品，是连接社会医疗保险与商业健康保险的纽带，市场潜力巨大，需求旺盛。《办法》重点强化对其监管要求，旨在促进其健康持续发展。《办法》规定，保险公司设计费用补偿型产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
　　
　　突出保护消费者利益
　　
　　相比较普通寿险，健康保险专业性强、条款复杂，容易引发合同纠纷、损害保险消费者利益。《办法》作出明确规定，强化保险公司销售健康保险产品时的信息披露义务。
　　《办法》要求保险公司必须书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言解释投保人关于保险、医疗和疾病等专业术语的询问；应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理、违背一般医学标准的要求；不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品，并应当向投保人询问被保险人已有保障的情况；不得在医疗机构场所内销售健康保险，也不得委托医疗机构或者医护人员销售，以免投保人受不当影响，购买不需要的产品；指定医疗机构服务网络应当符合“方便被保险人、合理控制医疗成本”的原则；销售费用补偿型个人医疗保险后，必须100％回访客户，防止投保人被销售人员误导等。《办法》的这些规定突出了保护消费者利益的目的，也有利于市场的培育与发展。
　　针对健康保险领域存在的诸多问题，《办法》制定了一些比较有针对性的措施，但问题的解决并不能因此一蹴而就。关键是要看日后的落实，商业健康保险的健康发展依然任重道远。

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