新医疗体制改革对新农合的影响分析

作者:未知

  [摘 要]文章针对当前政策规定倡导的风险福利型合作医疗保险制度,给出合作医疗保险基金收入和支出的精算估计公式;给出了对人均保费、赔付率、基金结转率、财政负担比率等指标进行测算的方法。文章根据精算公式来测算基本药物制度推进、财政支出增加对新农合和对地方财政的影响效果,实证分析中以湖北省随县真实数据为依据,进行随机模拟,分析不同政策组合下的影响。
  [关键词]医疗体制改革 新农合 赔付率 财政负担比例
  中图分类号:R197.1 文献标志码:A
  我国已建立的医疗保障体系中,四项基本医疗保障制度为主体,城乡居民大病保险等为补充。2013年《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》的发布,标志着医药卫生体制改革取得成果,并向纵深推进。但是这项措施的推进,能在多大程度上影响新农合,专家只给出理论的描述,很少有较细致的测算[1]。
  一、合作医疗保险基金的精算估计
  新型农村合作医疗制度以县(市)为单位进行统筹,覆盖全国农民,乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)往往也参加到制度中。
  (一)支出
  (一)情况简介
  随县地处湖北东北角,人口97.68万,其中农村人口61.18万,第一产业就业人口19.91万,GDP为136.14亿,第一产业53.22亿,地方财政收入2.30亿,税收1.62亿,地方财政预算支出23.99亿,农村平均人均可支配收入为8 672元,消费性支出为6 326元,医院卫生院有36个,床位数有2 609张,执业医师1 423余人。每千人口医疗卫生机构床位数2.67张、执业(助理)医师1.46人。2013年个人每年缴费标准为70元;地方和中央财政每年通过专项转移支付补助240元。
  2013年,住院医疗基金按70%提取,门诊医疗基金按20%提取,风险基金按总基金10%提取,2012年《关于县级公立医院综合改革试点的意见》取消了15%的药品加成。增加财政投入;调整诊疗费用;限定调价总量不超过药品差价的90%;医院自行消化减少收入的10%,政府财政承担兜底责任,补偿医院减少的收入。
  医保和财政的补偿机制不断健全,基层医疗机构20种常用藥进价均明显低于当地零售药店;破除以药补医、维护县级医院公益性的共识;乡镇卫生院和村卫生室环境硬件设施大为改观,人才队伍得到强化[3]。
  (二)测算结果
  根据当前基础数据和随县卫生局的统计数据,测算随县的人均保费(纯保费)为276.91元,赔付率为89.33%,基金结转率9.07%,各级政府财政补贴约为1.468 32亿,地方财政负担比率为3.06%。综合报销比率(综合考虑门诊和住院)为38.14%。
  (三)随机模拟
  2015年政府对新农合和城镇居民医保的补助标准达到每人每年360元以上。此处讨论中央财政补助标准从120~180元变化的影响。假设医疗费用支出(包括医药和诊疗费用)的增长趋势为10%,财政支出的增长幅度为10%,地方财政支出采用兜底的方式对医疗保险基金进行补助。药品调价的比例(考虑基础药物和自费药物后的综合比例)减少5%~15%。一般疾病支出费用的程序:“挂号—诊断—注射/吃药”;重大疾病支出费用的程序:“挂号—诊断—医疗仪器—疾病结论—手术—住院”。非药品部分费用占总医疗费用的50%~70%,患者在没有在病因确定的情况下就已支付掉治疗费用的30%,重大疾病所占比例更大。本文统一假定为30%。
  我们分别进行情景模拟,具体数据见表1、表2、表3。
  随着中央财政补助的增长和综合药品调价比例的提高,综合赔付率可以从92.81%下降到64.29%,降幅达到30.72%,这将极大地提高基金结转率,降低地方财政负担。根据测算的结果,地方财政负担比率将从3.89%下降到2.24%,降幅达到42.48%。
  三、结论和建议
  综上所述,巩固基本药物制度,加大财政支持力度,将会对新农合基金运行产生重大影响,降低综合赔付率,提高基金结转率,可以降低地方财政负担。现依据在农村医疗体制存在的问题提出一些政策建议。
  (一)新农合存在的一些问题
  第一,医疗费用占个人总收入的比例过高,与收入不匹配。据估算医疗费用支出约占个人总收入的16.2%。对于重大疾病低收入者几乎无法承担巨额的医疗费用。
  第二,药品和医疗费用支出过高,中国存在“以药养医”,在药商—医院—患者这金字塔中,药品收入的20%左右在医院,30%回流药品生产企业,50%为流通商/医药代表(药贩子)左右。目前中国的西药生产成本只相当于世界平均水平的1/4,但在医院或药店中的价格则是欧美市场的2~14倍。中药成本极度低廉,即使添加西药成分也很便宜,但部分药品的售价高于出厂价的20~40倍。
  第三,医疗资源分配不均衡,体现在:一是筹资不公平,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度严重地两极分化;二是新农合医疗报销还不能在全国范围内联网,实现异地报销,农村人口多在外打工,因此实际享受新农合补偿的人口比率极低。中国卫生系统的绩效被为第144位,卫生筹资的公平性为全球倒数第4位。   (二)解决医疗体制改革问题的建议
  1.医保从缴费角度的全覆盖转变为受益角度的全覆盖
  从缴费角度来看,我国绝大部分农村已经实现了全覆盖,但大部分农民在急病治疗中并没有受益。目前,各地的医保基金相对独立,缴费标准不一,待遇水平相同。各地医保基金仅与当地医院联网,阻碍了人员流动。因此,新农合医疗报销应实现全国范围内联网,实现异地报销,切实保障农民的权益。政府应合理规划,精准收费,提供医疗福利。
  2.探索可行的商业医疗保险模式
  全球范围内,商业性医疗保险应该担负起重要使命,社区医疗保险模式仅作补充。商业性医疗保险面临的主要是“逆向选择”难题,这制约了商业医疗保险的发展空间和覆盖范围。国家应适当介入,通过强制性医疗储蓄,直接经办医疗保险,强制公民加入民间兴办的医疗保险,或者直接从一般税收中出资等方式,建立再分配机制,也可以通过建立自愿性的医疗保险制度来提供医疗保障。
  3.医疗并轨
  国家每年的卫生经费约8 000亿,其中用于医院的不足3 000亿,而国家行政和事业单位人员的公费医疗至少1 500亿,这将造成医疗资源配置的不公平和低效率。机关事业单位公费医疗,应该与城镇职工基本医疗保险并轨。
  4.鼓励民营医院的发展
  国务院颁布《卫生事业发展十二五规划》指出“引导社会资本参与公立医院改制重组”,鼓励民营医院发展,应取消医院分类中的不利因素,提高医保定额,减轻民营医院的税负,落实实施自主定价政策,国家应出台相关政策,支持民营医院发展。根据党的十八大报告“健全全民医保体系,建立重特大疾病保障和救助机制”;在“健全农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系”和“积极推进公立医院改革”组合拳的推动下,新农合将会有很大的改观,将会彻底解决“背病离乡”“通宵排队挂号”“不找关系找不到床位”现象。
  參考文献:
  [1]张宸瑜.中国医疗改革现状及对策分析[J].经济视角(下旬刊), 2013(9):170- 171.
  [2]阮静.新医疗改革背景下的公立医院管理制度创新探讨[J].科技视界,2013(18):123.
  [3]冯晓琴.中国医疗改革方向分析[J].时代金融,2013(12):326- 329.
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