当前医学教育体系中存在的问题与思考

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　　摘要：我国拥有目前世界上最庞大的高等医学教育体系，但同时又面临着深化医疗体制改革，教育教学升级，医疗资源相对缺乏，医患关系持续恶化等挑战。提升高等医学教育人文素质，改革不合理教育机制，密切基础医学教育与临床实践的联系，以及营造有利于提升医学教育素质的社会道德环境等，对高等医学教育改革有重要促进作用。
　　关键词：高等医学教育;改革;问题与对策
　　中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2015）20-0190-02
　　 根据国家教育部门公布的统计数据，我国目前共有高等医学院校600余所，在校学生近200万人。与如此庞大的医学教育能力形成鲜明对比的是，社会整体医疗质量仍有很大提升空间，医疗环境未获得明显改善，医疗活动中医患双方互不信任现象严重。这些现象的形成有着深刻的传统、人文和教育背景。从医学教育体系入手，审慎地思考其中存在的问题，在当前进一步深化医疗卫生体制改革大背景下，具有重要的现实和理论意义。
　　一、人文素质教育相对不足
　　医学之父希波克拉底曾有句名言：医生有三宝，语言、药物和手术刀。这三宝之首的语言，指的就是医疗活动中医生与患者之间沟通的艺术，而沟通艺术的高低，往往取决于医者的人文素质修养，而不完全以专业知识的多寡为定。传统国学思想中也有关于“医乃仁术”的精辟注解。可见，无论中西，医学活动中，对于人文素质的要求，均放在基础性的位置。很难想象，一个不懂得与患者进行有效沟通的“专家”，是如何取得患者的信任，并进而有效地完成医疗活动的。在我国当前医疗教育体系中，以大学本科为例，涉及人文、沟通方面的教学课程要么完全缺席，要么沦为讲座、选修之列，且课时少得可怜。不仅如此，按照现行的高等医学教育招录政策，医学生基本来源于中学理科系列，在本应全面培养个人素质的“修身”阶段，人文素质教育即已开始人为缺席。令人欣慰的是，经过多年的酝酿和推动，取消中学阶段文理分科已经开始付诸实践。对于医学院校来说，进一步重视人文素质教育，合理安排教学课程，储备相应师资力量，做好医学生人文教育培养衔接，是我们下一步应当认真考虑的工作。
　　二、医学教育培养机制存在不合理
　　我国现行医学教育培养机制存在多个层次，有专科、本科、硕士、博士之分。多层次医学人才培养对于特定历史时期快速解决医疗卫生资源不足的困境起到了历史性的作用。当有无问题解决之后，质量问题就逐渐暴露出来了。一方面，各层次教育所拥有的生源质量、师资力量和硬件设施等方面差距巨大，导致每年有相当数量缺乏足够训练的医师进入临床，医疗活动出现更多系统性风险;另一方面，医学归根到底是一门经验学问，接受了更长时间基础知识系统训练的医生进入临床初期，事务性临床工作能力反而有所欠缺，于是滋生了“高学历、低能力”的怪现象，客观上促使后来的医学生止步于接受更为长期和系统的医学基础训练。总体来讲，不利于医学事业的健康发展。当前医学教育改革的方向逐渐将培养重点转向专业学位硕士研究生为重点，对于强调医学生培养均质性具有重要意义。在部分地区试行的临床住院医师规范化培训中“四证合一”的模式，以及对不同教育层次来源的医学毕业生设定不同的住院医师培训周期和计划，对完善医学教育培养机制是很好的探索。
　　三、基础教育与临床实践脱节
　　传统的医学教育中，本科层次是医学基础教育的主体，研究生阶段则主要侧重于培养科学研究能力。然而，作为医学教育主体的本科教育，基本上又被人为划分为4+1模式，即4年基础课程学习和1年临床生产实习，部分学校在生产实习之前，有数周时间不等的集中见习期。这种看似计划性和可执行性良好的教育程序，在实际执行过程中却逐渐显现出一个难以克服的弊端：学生在基础课学习期间，对于临床相关的生理、病理、解剖等知识，理解过于抽象，无法获得客观体验;而到了后期实习阶段，先期学过的基础知识早已淡忘于记忆曲线的远端;再者，对疾病的全面认识和治疗，大体上要求包括从基础的生理、生化、医学物理直至诊断、治疗、预后判断等在内的完整的知识体系，这种割裂式的医学知识讲授过程无助于培养医学毕业生系统性解决临床问题的能力。在日常教学过程中，许多授课老师都有这样的体验，面对学习氛围低落的大学课堂，结合讲授知识适时引入临床病例分析，往往是活跃课堂气氛，提升授课依从性的良方。这恰恰体现了学生想要将干瘪、枯燥的基础理论知识与临床实际病例联系起来的急迫需求。国内一项针对在校医学生的调查显示，有76.75%的被访者认为临床实践显著影响就业能力，高居所有就业能力影响因素的首位。
　　现代医学教育模式基本上来源于西方国家在“弗氏报告（Abraham Flexner report）”基础上建立的以学科为基础的教育模式（Discipline based curriculum model，DBCM），以大学―医学院―附属医院为结构基础。在此基础上，又逐渐发展衍生出以问题为基础的教育模式（Problem-based learning，PBL）和以结果为基础的教育模式（Outcome-based education，OBE），其最终目的，是要培养出具备足够临床工作能力的专业人员。但我国大学医学教育在借鉴西方发展经验方面还存在一些问题，最显著的地方是，西方医学生所需要的生物医学相关基础知识的学习，在进入医学院校以前即已完成，而国内是进入医学院校以后才开始学习。其所导致的结果是，虽然我们医学院校的学制与西方国家接近，但耗费在生物医学相关基础知识学习上的时间，让医学生接触临床的机会被大大削减了。为试图弥补这一缺陷，国内部分医学院校相继开展了7年制、8年制临床医学专业，以增加医学生临床实践机会。但与学制延长相伴随的还有培养层次的提升，教、学双方都保有着某种功利因素。而且，它的教学方法仍然只是传统5年制教育的扩充版，没有从根本上改变基础教育与临床实践环节脱节的弊端，在教学实践中仍需进一步改进。 　　四、毕业后教育体系功利因素掺杂
　　严格的说，医学教育是一种终身教育体系，毕业前教育解决的是职业门槛问题，而毕业后教育解决的是职业成就问题。当前，我国医疗卫生行业缺乏对医疗从业者全面、客观、公正的业绩评价体系，往往不能从医疗工作者解决实际临床问题能力的角度来评价个人成绩，毕业后教育往往被这种相对落后的评价体系所绑架。各种会议、研讨班、继续教育项目、进修、学习背后往往由晋级、升职、评选等因素所驱动，而非以提升职业能力为原动力。近年来大力推行的专业学位教育，根本上就是要将毕业后教育的精力主要花在培养医学毕业生解决实际临床问题的能力方面，这是一种非常值得肯定的教育改革尝试。但是，如果不能在个人业绩评定、薪酬、晋升等方面探索配套的改革措施，不但有可能大大削弱改革的效果，而且，可能使新一代医疗从业者后期职业生涯遭遇迷途。
　　五、社会道德环境催生职业孤立感
　　对多数医学生来说，医学教育是怀揣着“白衣天使”梦，以“健康所系、生命相托”的神圣誓言开始的。相对于中学阶段“两耳不闻窗外事，一心只读圣贤书”的封闭环境，随着专业知识和社会信息接触的爆发式增长，各种负面社会影响随之进入医学生的精神世界，对他们的世界观、价值观、人生观产生不良影响，部分医学生因此认为职业前景黯淡，职业孤立感油然而生，甚至放弃职业前途。从高等教育战略层面上来说，这是对社会教育资源的巨大浪费，也逐渐凸显为影响医学教育体系效率的重要社会问题。
　　总之，医学教育体系不但包括大学专科、本科和研究生阶段教育，它还应当涵盖医学生大学入学前及毕业后教育的全部过程，而决不只是高等医学院校的事情。要全面提升医学教育质量，应当从教、学两方面着手。同时，还需要营造良好的社会医疗活动氛围，建立公平、公正、可操作性强的业绩评价体系等。
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