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气郁痹的源流及历史文献复习

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   【摘 要】 气郁为特殊痹之一,是按病因病机特征分类的风湿病三级痹病。气郁痹虽为现代所提出,历史上对气郁痹也有文献论述,但不系统。通过对气郁痹有关历代文献的整理和研究,补充了中医风湿病学的内容,解决了临床实际问题。因此,气郁痹在临床上有着重要的意义,是对中医风湿病病种的丰富和发展,值得进一步研究。
   【关键词】 气郁痹;精神性风湿病;抑郁症;风湿病(痹病);特殊痹;虚邪瘀;三级痹病;源流
   气郁痹也称郁痹、痹病气郁证,是指以气机郁滞为主,导致肢体关节肌肉筋脉以胀痛、窜痛,游走不定,甚至活动不利等为主要表现的风湿病。“气郁”有广义和狭义之分,广义的气郁为“气机郁滞”,狭义的气郁指情志不遂所致的“气机郁滞”。本文所论为广义之气郁。“气郁”是导致风湿病的主要因素之一,气郁痹是从其病因病机角度命名的痹病,为特殊痹之一[1],是风湿病的三级痹病[2]。气郁和瘀血、痰浊有着相同的性质,即都是痹病过程中的病理产物,而反过来又可以作为病因导致痹病的发生。因此,气郁痹又属于三因三候痹[3]之一的痰瘀痹[4-5](瘀血痹、痰浊痹、气郁痹)范畴。当然,气郁和瘀血、痰浊又有不同,瘀血、痰浊为有形病理产物,而气郁为有形无质的病理产物;如清·叶天士《临证指南医案》曰:“盖气本无形,郁则气聚,聚则似有形而实无质。”但气郁进一步发展可为痰瘀。气郁痹在临床上较为多见,但论述较不系统,本文对气郁痹的源流及历史文献进行复习和整理。
  1 气郁痹的病名
   古代文献无“气郁痹”之名,“郁”“气郁”多作为痹病的病机和症状出现于各论著之中。《黄帝内经》(以下简称《内经》)中就有“五郁”的记载,并已经认识到气血郁滞会导致痹病发生。汉·华佗《中藏经》所论“气痹”和《临证医案指南》所论“郁痹”中都有肢体疼痛等痹病表现。历代医家所论本病多散在“气病”和“郁病”中,多不系统。现代娄玉钤将气机郁滞所引起的痹病气郁证称为气郁痹。
  1.1 气 痹 最早见于《内经》,作为病机在《素问·本病论篇》中曰:“气痹于外,足胫酸疼。”宋代《圣济总录》也曰:“痹气内寒者,以气痹而血不能运,……其证身寒如从水中出也。”《中藏经》首次提出气痹病名,曰:“痹者……有气痹。”华佗所论气痹和气郁痹之义接近。但后世多指肺痹[6],气痹之名易于混淆,产生歧义,现多不用。
  1.2 郁 痹 见于《临证指南医案》,多作为病机出现,其曰:“气血郁痹,久乃化热。”“血络郁痹右胁痛。”“经络气血郁痹。”中医“郁”的概念源于《内经》,其含义有二:一是病机,指疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态;二是郁病,指由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证。明·戴思恭《推求师意》首列“郁病”;虞抟《医学正传》最早专论“郁证”。现代王永炎《中医内科学》(第六版)专列“郁病”,明确其概念。郁病包括郁痹,郁痹为郁病之一。郁痹是气郁痹的简称。
  1.3 气郁痹 气郁多作为病机出现。如《圣济总录》曰:“天气胜运,则运化郁,运胜在泉,则地气郁,或六气临胜己之位,则六气亦郁,……其气郁有如此者。”历代医家对气郁也多有论述。娄玉钤《中国风湿病学》在前人认识的基础上,通过长期临床实践提出“气郁(滞)痹”[7]。
  2 气郁痹的病因病机
   气郁既是病理产物,又是致病因素。气郁作为再生病因,或复感外邪,或直接闭阻经络,而发痹病。因此气郁痹的病因,必然涉及气郁的产生原因。如明·徐春甫《古今医统大全》曰:“大抵七情六淫,五脏六腑,气血痰湿,饮食寒热,无往而不郁也。”清·何梦瑶《医碥》曰:“六淫七情,皆足以致郁。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“气郁,内外因俱有之病也,其始或因七情,或因饮食,或因六淫。”气郁的产生,既可由感受六淫,或七情所致,也可由于正气亏虚、脏腑功能失调所致。
  2.1 六淫致郁 六淫邪气侵犯人体,影响气机的正常运行,气血运行不畅,郁滞内生,经络痹阻而致痹。如《内经》强调寒邪易致郁,《素问·举痛论篇》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,……客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《中藏经》曰:“大凡风寒暑湿之邪,……入于肺则名气痹。”《古今医统大全》曰:“湿郁肩背强,腰如折。”明·皇甫中《明医指掌》曰:“寒湿相搏,血郁经络作痛。”王肯堂《证治准绳》曰:“因雨露所袭,或岚气所侵,或坐卧湿地,或汗出衣衫,皆为湿郁,其状身重而痛,倦怠嗜卧,遇阴寒则发。”张介宾《景岳全书》曰:“痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”清·李用粹《证治汇补》曰:“肩背头项不可回顾者,风入太阳而气郁也。”《临证指南医案》曰:“六气着人,皆能郁而致病,……风寒湿三气杂感而成痹症,总之,邪不解散即谓之郁,此外感六气而成者也。”《医碥》曰:“如外伤于风寒湿三气,皆足以闭遏阳气,郁而成热固也;暑热燥三气,亦足令气郁。”
  2.2 七情郁结 情志不遂,忧思惊恐,气机郁滞,阻遏气血流通,而为痹病;如“怒则气上”“惊则气乱”“思则气结”等不良情志均可导致人体气机郁结,脉络不通,而发痹病。如《中藏经》曰:“气痹者,愁憂思喜怒过多,则气结于上,……注于下则腰脚重而不能行。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰:“七情人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体。”“失志伤肾,郁怒伤肝,忧思伤脾,皆致腰痛。”元·朱震亨《丹溪心法》曰:“气滞气郁,肩膊麻痛之类,此七情也。”《证治准绳》曰:“暴怒所伤,或悲哀所致,或思念太过,皆为气郁,其状胸满胁痛。”清·罗美《内经博义》曰:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。”《证治汇补》曰:“肢节胸胁刺痛者,气也;痛从背起至胸胁者,思虑伤心也。”秦之祯《症因脉治》曰:“七情恼怒,忧思郁结,则腰胁疼痛。”尤怡《金匮翼》曰:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气,两胁骨疼痛,筋脉拘急,腰脚重滞者是也。”《杂病源流犀烛》曰: “则不特三气入舍于其合而后成痹,即七情过用亦能伤脏气而为病。”   2.3 正虚致郁 劳逸失调,正气耗伤,或病后产后,气血亏虚,无力推动血行,气血郁滞,而致痹;或病久不愈,正气亏虚,邪气乘虚循经入于经络,使脉络郁阻,进而致痹;或气滞久郁,气血亏虚,局部筋骨肌肉失荣而致痹。如隋·巢元方《诸病源候论》曰:“劳伤之人阴阳俱虚,经络脉涩,血气不利。”《景岳全书》曰:“阳虚则气不能行,阴虚则血不能行,气血不行,无非郁证。”《内经博义》曰:“肝痹者,肝气郁而血不荣筋之症也。”清·傅山《傅青主女科》曰:“胁痛,乃肝经血虚气滞之故。”《临证指南医案》曰:“初为气结在经,久则血伤入络。”“血虚络涩,及营虚而成痹。”“郁者至久,元气未有不伤。”林佩琴《类证治裁》曰:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”“思郁伤脾,气结,……忧郁伤肺,气阻。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰:“肝虚可令人腿疼,……肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞而作热作痛。”
  2.4 脏腑失调 脏腑功能失调,五脏气机逆乱不行,当升不升,当降不降,当变化不变化,郁阻经络,而致痹。《三因极一病证方论》曰:“脏气不行,郁而生涎,随气积聚。”《古今医统大全》曰:“郁者,结聚不得发越也。当升不升,当降不降,当变化不得变化,故传化失常,而郁病作矣。”明·李梴《医学入门》曰:“周身掣痛麻木者,……乃肝气不行也。”孙一奎《赤水玄珠》引李东垣曰:“有肾气不循故道,气逆挟脊而上,致肩背作痛。”曹士珩《保生秘要》曰:“气涩於肾,诸寒收引,皆属肾水,气弱或作腰疼。”清·傅山《傅青主男科》曰:“两臂肩膊痛,此手经之病,肝气之郁也。”陈士铎《辨证录》曰:“两胁作痛,……肝气郁而胆气亦郁。”“遍身疼痛,……乃火郁于上中二焦。”《证治汇补》曰:“饮食失宜而痛者,脾郁也。”《临证指南医案》曰:“郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑。”《杂病源流犀烛》曰:“诸郁,脏气病也,其原本由思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”《类证治裁》曰:“肝脾伤,由忧思郁怒者,气滞也。”“忧思菀结,损动肝脾,右胁气痛,攻胸引背。”周学海《读医随笔》曰:“凡病之气结,……血痹、虚损,皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒,或肝郁而力不得舒,日久遂气停血滞。”
  2.5 痰郁(瘀)互结 久痹入络,气郁阻络,津失输布,则凝结为痰;另外,肝气暴盛,疏泄太过,或肝郁气滞,疏泄不及,也可致痰,故有气郁生痰之说,痰郁(瘀)互结,进而致痹。宋·窦材《扁鹊心书》曰:“痹者,气血凝闭而不行。”《医学正传》曰:“热郁而成痰,痰郁而成癖,血郁而成;……又气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行。”《证治准绳》曰:“或起居失宜,或挫闪致瘀,……皆能致血郁,其脉沉涩而芤,其体胸胁常有痛如针刺者是也。”《证治汇补》曰:“湿热痰火,郁气死血,留经络四肢,悉能为麻为痹,或痛或痒。”清·高士宗《黄帝素问直解》说:“痹,闭也,血气凝涩不行也。”《杂病源流犀烛》曰:“气郁则留湿,湿滞则成火,火郁则生痰,痰滞则血凝。”《类证治裁》曰:“郁则生火,滞则生痰。”
   气郁痹是以气郁为主要病理因素所引起的。气郁是其他病因所导致的病理结果,气郁形成后,可作为再生病因,或复感外邪,或直接痹阻经络,而发痹病,成为气郁痹的病因。综上所述,气郁痹的病因有六淫致郁、七情郁结、正虚致郁,痰郁(瘀)互结等,病因多端,但概括起来不外“虚邪郁(瘀)”三个方面[8]。其基本病机是气郁痹阻,郁是本病的关键病机,无论是因郁致痹,还是久痹致郁,均可致经络气血痹阻“不通”。如金·刘完素《素问玄机原病式》曰:“郁,怫郁也。结滞壅塞,而气不通畅。”《古今医统大全》曰:“郁久而生病,或病久而生郁。”《医学入门》说:“痹者,气闭塞不通流也。”其病位在肢体关节、肌肉、筋脉,与肝、肺、心、脾(胃)、肾等脏腑密切相关。本病多为实证,或虚实夹杂之证。实以气郁为主,兼见寒、热、湿、痰瘀等不同;虚实夹杂是指气郁与正虚并存,其虚可为气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑虚等不同,也可相兼出现。本病初起气郁痹阻肌肉经脉,久病则痰郁(瘀)互结,深入筋骨,迁延难愈。
  3 气郁痹的主要表现
   “热生于内,气痹于外,足胫酸疼。”(《素问·本病论篇》)“气痹而血不能运,……其证身寒如从水中出也。”“肝虚气痹,两胁胀满,筋脉拘急。”“气滞,腰卒痛。”“风虚气滞,攻腰胯疼痛,坐卧艰难。”(《圣济总录》)“失志伤肾,郁怒伤肝,忧思伤脾,皆致腰痛。”(《三因极一病证方论》)“风痹气滞,……筋脉拘挛,肢节腰膝强痛,行履艰难。”(《杨氏家藏方》《普济方》)“水郁之病;……腰椎痛,大关节〔不利〕,屈伸不便。”(《医学启源》)“气搏作痛,肌肉之间如锥刀所刺。”(《可用方》《全生指迷方》)“其气起于一边,或左或右,循行上下,或在肌肉之间,如锥刀所刺。”“痛而游走,上下无常处,脉亦聚散,或促或涩。”(《全生指迷方》)“气中血滞,血中气滞,……筋骨关节疼痛。”(《活人方》)“肾气不循故道,气逆挟脊而上,致肩背作痛。”(李东垣、《医述》《经络全书》《赤水玄珠》《证治准绳》《冯氏锦囊秘录》)“气不升降,胁肋刺痛。”(《御院药方》《证治准绳》)“气痹传于手足,麻肿压痛。”(《瑞竹堂经验方》《普济方》)“气郁者,胸胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇寒则发,脉沉细;……血郁者四肢无力。”(《丹溪心法》《医学正传》《古今医统大全》《明医指掌》《证治准绳》《景岳全书》《医碥》)“气滞气郁,肩膊麻痛。”(《丹溪心法》)“湿郁肩背强,腰如折。”(《古今医统大全》)“气滞腰痛,……因郁怒忧思,气不舒而痛。”“气滞胁下作痛。”“一身气痛,气郁者。”(《明医指掌》)“气郁胁痛。”“腰膝不利,屈伸不便,皆水郁症也。”(《医旨绪余》)“气郁,其状胸满胁痛,脉沉而涩者是也。”“湿郁,其状身重而痛,倦怠嗜卧,遇阴寒则发,脉沉而细缓者是也。”“血郁,其脉沉涩而芤,其体胸胁常有痛如针刺者是也。”(《证治准绳》《杂病源流犀烛》)“两臂肩膊痛,……肝气之郁也。”(《傅青主男科》)“胁痛,乃肝经血虚气滞之故。”(《傅青主女科》)“腰脚胁肋腿诸痛等,属气滞血阻。”(《青囊秘传》)“一身上下尽行作痛,……为肺气之不行也。”“关節不利,难于屈伸,……是水郁之症。”“遍身疼痛,……乃火郁于上中二焦。”(《辨证录》)“气郁胸满胁痛。”“湿郁关节重痛,首如物蒙,遇阴则甚。”“肩背头项不可回顾者,风入太阳而气郁也。”“肢节胸胁刺痛者,气也;痛从背起至胸胁者,思虑伤心也。”(《证治汇补》)“周身作痛,……肝血虚而郁火用事也。”“走气遍身疼痛,或背胀痛,或胁插痛,……此忧思伤脾而气郁也。”(《张氏医通》)“久郁气血不行,……骨节沉痛。”(《临证指南医案》)“太阳经风湿肩背痛,……兼气郁滞痛者,则常常作痛;……气虚郁痛者,则时止时痛;……血虚郁痛者,则夜甚时止;……血瘀郁痛者,则夜痛不止;……风气郁郁盛者,痛则项肩强;……湿气郁甚者,痛则肩背重。”(《医宗金鉴》)“郁伤肝气,两胁骨疼痛,筋脉拘急,腰脚重滞者是也。”(《金匮翼》)“气痛……凝滞於外则为遍身刺痛。”“暑热或郁,……头痛肢节痛。”(《杂病源流犀烛》)“气滞腰痛;……肝气失畅,卧觉腰痛。”“肝郁失畅,……入络则肌肉刺痛。”(《类证治裁》)    历代文献详细形象地描述了气郁痹的临床表现,综合文献所述,气郁痹的主要症状有肢体肌肉筋脉胀痛、竄痛,游走不定,甚至活动不利。根据其证候特点,西医学的精神性风湿病、抑郁症出现肢体疼痛表现者,属气郁痹范畴。有些类风湿关节炎、强直性脊柱炎甚至肿痛、肝病等慢性疑难性躯体疾病患者,可伴有气郁痹的表现(与躯体疾病表现混杂在一起)。中医的产后风湿症患者,不少也有明显的气郁痹表现。均可参考本病辨证论治。
  4 历代医家对气郁痹的论述
   《内经》论有“郁”“气痹”等,认识到气血郁阻会导致痹病发生。《中藏经》首次提出了痹病与七情致病有关,并提出气痹之名。《诸病源候论》将忧思致郁称为结气病,在“气病诸侯”中论有“结气候”。《三因极一病证方论》列有“七气叙论”“七气证治”与本病相关。金·张元素《医学启源》论有“五郁之病”。《丹溪心法》在“六郁”中曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”并详细描述了六郁的症状特点。元·王履《医经溯洄集》列有“五郁论”。《推求师意》首列“郁病”。《医学正传》论有“郁证”。《古今医统大全》列有“郁证门”,并提出“或药杂乱而成郁”。《明医指掌》还论有气滞腰痛、气滞胁痛等;列有“郁证”。明·孙一奎《医旨绪余》列有“气郁胁痛论”和“论五郁”。《证治准绳》列有“郁”,提出:“郁有外邪内伤。”《景岳全书》在“郁证”中论有“论情志三郁”,曰:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。……一曰怒郁,二曰思郁,三曰忧郁。”赵献可《医贯》列有“郁病论”。《傅青主男科》在“郁结门”论及本病。在“腰腿肩背手足疼痛门”论及“满身皆痛”“两臂肩膊痛”“手足痛”,均强调了肝气郁结而致的病机。《证治汇补》列有“郁症”,论有五脏郁症、七情郁症。清·张璐《张氏医通》在“气”和“郁”中论有本病。《症因脉治》论及“内伤腰痛”“内伤胁痛”“内伤肩背痛”和“肝痹”均有气郁痹阻而致的病机。吴澄《不居集》提出:“百病皆生于郁。”“内郁者,七情之郁也;外郁者,六气之郁也。”此外,还详论“药郁”。《临证指南医案》列有“郁”,曰:“天地且有郁,而况于人乎。”《医碥》列有“郁”,曰:“郁者,滞而不通之义。百病皆生于郁。”《金匮翼》列有“肝郁胁痛”“肝火胁痛”,均为情志所致。《杂病源流犀烛》列有“诸气源流”和“诸郁源流”,曰:“《内经》之论五郁,是言脏气;论六气之郁,是言客气;丹溪论郁,是言病气。”《类证治裁》列有“诸气论治”和“郁症论治”,曰:“木郁则化风,……为痹。”《中国风湿病学》将瘀滞痹分为瘀血痹、气滞郁(瘀)痹、损伤瘀痹等。
  5 气郁痹的临床意义
   对于气郁痹,古代文献中无此病名。娄玉钤结合其发病特点,提出气郁痹,笔者认为气郁痹的提出具有以下临床意义:①补充了《内经》和历代医家所论不足。历代医家已经认识到气郁(滞)与痹病关系密切,如《内经》已经认识到气血郁滞不通会导致痹病发生,在《素问·调经论篇》中说:“血气不和,百病乃变化而生。”强调了气血郁滞不通可致痹,但只是把气郁痹阻作为痹病的病机来论述。娄玉钤在前人认识的基础上,通过长期临床实践提出气郁(滞)可为痹病的独立病因,并可形成以气郁痹阻为主要病机的气郁痹(郁痹)。气郁痹的提出,补充了历代医家对痹病所论之不足,发展了中医风湿病(痹病)学理论。②解决了临床实际问题:气郁痹在临床上较为常见,也有其自身的病因病机特点。因此,研究制定适合气郁痹自身特点的理法方药,才能取得较好的疗效,有效解决中医临床实际问题,也进一步发展和丰富了中医风湿病的病种。气郁痹作为从病因病机角度命名的痹病,病名容易理解,治疗目标明确,便于辨证及确定治疗方法和药物,在临床工作中占有重要的位置。
  6 气郁痹相关问题
  6.1 气郁痹与瘀血痹 两者病机相似,也都可以由情志不遂所致。但瘀血痹以瘀血痹阻为主要病机,以肢体关节刺痛、肿胀,夜间为甚,肌肤有瘀斑、硬结为特征;而气郁痹以气郁痹阻为主要病机,以肢体关节胀痛、窜痛,游走不定,甚至活动不利等为特点。气郁痹可发展为瘀血痹;由于气滞、血瘀常相互为患,也可合而为痹,故治疗时要相互兼顾。
  6.2 气郁痹(郁痹)与郁病(郁证) 两者都由气机郁滞所致,具有游走不定、胀痛不适以及情志因素加重等特点。气郁痹(郁痹)是郁病(郁证)的一种,除有气郁致病的特点外,还具有肢体关节胀痛疼痛的特征;而郁病(郁证)虽有气郁致病的特点,但不一定具有肢体关节症状,脏腑症状较多。
  7 气郁痹的治疗
  7.1 气郁痹的治疗原则 气郁痹的治疗以行气解郁通络为基本原则。通络则应根据其病因、症状、病位区别对待,实证祛邪通络为主,虚证扶正通络。行气通络法则的运用,除针对气郁形成的原因选用相应的药物外,还可选用活血化痰药物;同时重视调畅情志,配合综合治疗。
  7.2 历代医家对气郁痹的论治
  7.2.1 汉晋隋唐宋金元时期 《内经》提出调畅气血的治疗思想,如《素问·至真要大论篇》曰:“疏其血气,令其调达,而致和平。”《素问·六元正纪大论篇》提出治郁大法。后世医家多从其说。《中藏经》治疗气痹“宜节忧思以养气,慎喜怒以全真,此最为良法也”。《诸病源候论》中《养生方·导引法》治疗本病。《圣济总录》用没药丸治气痹;续断散“治气滞,腰卒痛”;芫花散治“风虚气滞,攻腰胯疼痛”;细辛汤“治肝虚气痹,两胁胀满,筋脉拘急”;宋·杨倓《杨氏家藏方》用猪络丸治“风痹气滞,……肢节腰膝强痛”。陈自明《妇人大全良方》用三痹汤治疗气痹等疾。杨士瀛《仁斋直指方论》用调肝散治郁怒伤肝,发为腰病。朱佐《类编朱氏集验医方》用秘传循经丸治“气血留滞,流注作痛”。《可用方》用趁痛散“治气搏作痛,肌肉之间如锥刀所刺”。王贶《全生指迷方》曰:“因气流行,随经上下相搏痛,……七气汤、趁痛散主之。”“若痛而游走,上下无常处,……术香散主之,不止者,延胡散主之。”《活人方》用温经活络丹治“气中血滞,血中气滞,……筋骨关节疼痛”。元·许国祯《御院药方》用沉香升降散治“气不升降,胁肋刺痛”。萨迁《瑞竹堂经验方》用圣灵丹治“风湿相搏,气痹传于手足,麻肿压痛”。《丹溪心法》提出治疗六郁的用药,强调以调中为大法,突出顺气为先之原则,创制越鞠丸一方统治六郁,“越鞠丸解诸郁”,后世医家多从之。另外,丹溪治疗“气滞气郁,肩膊麻痛之类,……宜乌药顺气、八味顺气之类”。   7.2.2 明代时期 明·朱橚《普济方》用复元通气散治气滞不通,肢节烦痛。《医学正传》宗丹溪之法治疗本病,曰:“治法皆当以顺气为先。”用“六郁汤解诸郁”;载有东垣两方:升阳散火汤治热郁、火郁汤。《古今医统大全》治疗本病,曰:“治之虽各因其证,当兼之以解散,固不可不知也;郁滞一开,则气血通畅。”羌活胜湿汤治湿郁肩背强、腰如折。薛己《校注妇人良方》曰:“怒动肝火,血燥筋挛,用加味逍遥散。”龚信《古今医鉴》治疗本病强调“开通郁结,使血行气和而愈”。《赤水玄珠》承李东垣曰:“肾气不循故道,……肩背作痛,宜和气饮加盐炒小茴香少许。”《医旨绪余》论治有“气郁胁痛”。《明医指掌》曰:“血郁经络作痛者,麒麟竭散。”“气滞腰痛,木香调气散;因郁怒忧思,气不舒而痛,枳壳汤或小七香丸。”“枳壳汤顺气解郁止痛。”“推气散或复元通气散、控涎丹,治一身气痛,气郁者。”《证治准绳》用流气饮子治“郁结不散,走注疼痛”“神保丸治诸气刺痛,流入背膂及胁下”;并列有气郁汤、血郁汤、湿郁汤等。《景岳全书》有“论情志三郁证治”,还列有“诸郁滞治法”。《医贯》主张逍遥散加减本病。
  7.2.3 清代时期 《傅青主男科》对于“满身皆痛”,“治肝为主,盖肝气一舒,诸痛自愈”,方用逍遥散加减。《傅青主女科》治疗胁痛“气滞,用四君子汤加青皮、柴胡;血虚,用四物汤加柴胡、人参、白术”。《辨证录》创制创解郁开结汤治疗本病;用理本汤或防桂术苓散治疗三焦气机不通所致“一身上下尽行作痛”;补火解郁汤或浚水汤治疗水郁所致的“关节不利,难于屈伸”;逍遥散加味或和肝消火散治疗“火郁于上中二焦”的“遍身疼痛”;《证治汇补》提出:“郁病……法当顺气为先,开提为次。”“治郁之法,多以调中为要者。”《张氏医通》曰:“周身作痛,……肝血虚而郁火用事也,逍遥散加羌活、桂枝。”《临证指南医案》强调:“务宜怡悦开怀,莫令郁痹绵延。”清·吴谦《医宗金鉴》用羌活胜湿汤治太阳经风湿肩背痛,兼气郁滞痛者,加木香,陈皮,香附;气虚郁痛者,加升麻,柴胡,人参,黄芪;血虚郁痛者,加当归,白芍药;血瘀郁痛者,加姜黄,五灵脂,红花;风气郁郁盛者,加威灵仙;湿气郁甚者,加苍术,白术;气滞腰痛用通气散治疗。《医碥》治疗本病曰:“大要以理气为主。”《金匮翼》用椒附丸、回头散、顺气散治疗气滞项背痛;论治“肝郁胁痛”方用枳壳煮散、柴胡疏肝散、调肝散。《杂病源流犀烛》主张:“一切气郁,总宜以化滞为主,宜木香化滞汤。”“气痛……凝滞下焦则为疝瘕腰痛,宜四磨汤、木香槟榔丸;……凝滞瘀外则为遍身刺痛,宜流气饮子、木香流气饮。”附有治诸郁方二十六。《类证治裁》用乌药顺气散或八味顺气散治气滞腰痛;柴胡疏肝散治“肝气失畅,卧觉腰痛”;日本丹波元坚《杂病广要》用流气饮子治气滞臂痛。《读医随笔》主张和肝之法治疗本病:“和肝者,伸其郁、开其结也。”
  7.2.4 近现代时期 《医学衷中参西录》用活络效灵丹治气血凝滞所致腿痛、臂痛及风湿痹痛等。现代陈伯勤认为血脉流通,则痹痛缓解,常用方剂为趁痛散、黄芪桂枝五物汤、当归补血汤等;其中以趁痛散使用最多。刘渡舟对于肝气疼痛,即肝胆之气抑郁导致肢体疼痛(俗曰“肝气窜”)治疗:其气郁而热不甚者,用《伤寒论》柴胡桂枝汤治之;如果郁热甚者,又当重点清其郁热。
  8 气郁痹的转归预后
   气郁痹可独立出现,也可见于多种痹病中,多与情志相关。气郁多是在其他病因基础上形成的,所以气郁痹病情的轻重及预后,与原有痹病及情志密切相关。若原有痹病病情重笃,或情志不遂,则预后较差;反之则预后较好。但气郁痹经过长时间治疗,大多趋于好转或治愈。若失治误治,体质或情绪较差,病久不愈,预后较差。如《瑞竹堂经验方》曰:“气痹传于手足,麻肿压痛,久则偏枯。”
  9 结 语
   气郁痹病位在肢体关节、肌肉、筋脉,与肝、肺、脾(胃)、心、肾等脏腑密切相关。气郁痹病因多端,多与六淫、七情及正气不足及脏腑失调有关,但概括起来不外“虚邪郁(瘀)”三个方面,其基本病机是气郁痹阻。本病以实证为主,也有虚实夹杂之证。实以气郁为主,兼见热、湿、燥、寒及痰瘀等不同;虚实夹杂乃气郁与正虚并存。气郁痹治疗以行氣解郁通络为原则,应根据所兼病邪及正虚的不同辨证论治。除针对气郁形成的原因选用相应的药物外,还可选用活血化痰药物;另外要注意疏肝。气郁痹的预后,一般较好,但也与原有痹病及情志密切相关;若坚持长期正确治疗,则趋于好转或治愈;否则预后较差。因此,气郁痹要及时积极正确治疗,要重视调畅情志,预防气郁形成,注意配合综合治疗。另外,根据规范化研究,把风湿病(痹病)作为一级病名[9],那么气郁痹就是二级病名(特殊痹/三因三候痹)下面的三级病名。气郁痹在临床上有着重要的意义,是对中医风湿病学的丰富和发展。本文通过对历代文献的梳理,对气郁痹的认识更加系统化,便于更好地应用于临床。
  10 参考文献
  [1] 娄玉钤,李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(11):49-57.
  [2] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.
  [3] 娄玉钤,李满意.三因三候痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(10):50-58.
  [4] 李满意,娄玉钤.瘀血痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2017,6(5):51-56.
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  [6] 李满意,娄玉钤.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2015,4(1):48-56.
  [7] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:755.
  [8] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.
  [9] 娄玉钤,李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):37-41.
  收稿日期:2019-02-02;修回日期:2019-03-15
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