浅析超声诊疗过程中的风险因素和预防措施

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 超声医学技术在医院用途广泛，对于诊断与治疗均有重要地位，但超声医学技术在诊断与治疗过程中患者安全管理往往被大家所忽视。随着超声技术的不断发展与应用，其在诊断和治疗过程中的风险因素也在不断增加，文章初步分析了当前超声诊疗过程中对患者的风险并针对如何系统地控制风险，提出了相应安全管理的预防措施。
　　[关键词] 超声科;预防措施;风险
　　[中图分类号] R730.41 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（b）-0190-04
　　Analysis of Risk Factors and Preventive Measures in the Process of Ultrasound Diagnosis and Treatment
　　QIU Xiao-fang
　　Yuecheng District Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Shaoxing， Zhejiang Province， 312000 China
　　[Abstract] Ultrasound medical technology is widely used in hospitals and plays an important role in diagnosis and treatment. However， the safety management of patients with ultrasound medical technology in diagnosis and treatment is often overlooked. With the continuous development and application of ultrasound technology， the risk factors in the diagnosis and treatment process are also increasing. The article analyzes the current risk of patients in the ultrasound diagnosis and how to systematically control the risk， and proposes corresponding safety management precautions.
　　[Key words] Ultrasound; Preventive measures; Risk
　　 医疗过程中的每个方面都涉及一定程度的内在不安全感。随着超声技术的不断发展与应用，超声科已经发展成为集超声影像诊断和治疗学为一体的整体超声医学科，因此，超声诊断和治疗过程中患者的安全管理影响了整个医院患者的安全管理。该文分析了超声诊断和治疗过程中的危险因素，并提出了相应的预防措施，以系统地控制风险。
　　1  超声医学诊断和治疗过程中的危险因素
　　1.1  超声诊断和治疗过程中感染的风险
　　 超声医学技术作为一种简便，安全，有效的辅助检查，相关的医院感染往往被临床所忽视，然而，随着超声在疾病的诊断与治疗中的应用越来越多，潜在感染的风险也在增加。
　　 ①在超声临床应用中，很多超声检查的侵入性操作，如各种腔内超声、引流治疗、注射药物治疗、超声引导下穿刺等，此类操作虽在临床中提高了手术的成功率及诊断率，但也增加了患者的医院感染率[1-2]。如阴道超声虽然使用过程中会使用安全套保护，但廉价的安全套容易破损，如果未消毒或消毒不彻底就可能造成医源性感染。超声引导下穿刺，可能导致并发症，如疼痛，出血，邻近脏器损伤和继发感染。
　　 ②超声科的大部分患者是慢性消耗性疾病，重症患者或免疫力低下的老年患者。首先如果超声仪器未完全消毒，或者消毒质量不达标，这些患者就容易受到感染的风险。其次超声医师在医院感染防范意识相对薄弱，针对某些携带传染病的患者使用过的物品没有及时更换或没有进行彻底的消毒，都可能導致医院的交叉感染。
　　 ③超声科医院感染的相关制度不健全和不完善，在日常的诊疗过程中，没有规范和优化操作程序，对医疗用品的消毒和灭菌没有严格要求，这直接导致超声科医院的感染。
　　 ④超声从业人员构成复杂，部分人员的无菌意识淡薄，在超声侵入性操作和超声引导介入手术时的周围环境、手术的无菌操作、手卫生等等方面不及手术室管理严格，为院内感染发生埋下隐患。
　　1.2  超声介入的风险。
　　 ①超声引导下穿刺活检是获得微创和有效病理结果的常用方法，然而，它有出血，感染，针道种植，病理假阴性等风险。有文献报道，穿刺活检的敏感性及特异性较高，但取材不足的发生率可达10%～15%，必要时需要进行二次穿刺活检。超声引导下恶性肿瘤的射频消融治疗在近些年广泛的被开展，因为微创和良好的治疗效果被临床和患者广泛接受。但超声引导下恶性肿瘤的穿刺过程也是存在发生针道转移的风险，特别位于深部的恶性肿瘤、反复的穿刺、针道消融不全等都可能增加这种风险。当然，还有手术过程使用麻药的风险，肿瘤消融疼痛等风险。
　　 ②高强度聚焦超声治疗的风险。高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound， HIFU），其利用由高强度超声产生的热效应聚焦于靶区生物组织，从而引起靶区组织瞬间凝固性坏死，对聚焦区域以外的组织没有明显的损伤，局部凝固性坏死组织通常被缓慢吸收或者纤维化。HIFU治疗，皮肤灼伤是较常见的并发症，发生率约5%。此外，HIFU 消融作为一项新技术，一旦发生治疗脱靶，将对靶区外组织造成严重伤害的治疗风险，因此很多都需要积累临床经验，比如，靶区的精准定位和精准治疗，剂量的投放策略等等。HIFU治疗风险与病灶大小、位置、照射时间，照射强度及总照射总能量密切相关[3]。 　　1.3  床边超声检查存在的风险
　　 对于急重症患者，超声工作人员主动接受患者住院部的床旁超声检查，但由于日常工作繁重，人员配置不足，除急重症者，随叫随到外，出诊常被安排在下午，存在检查不及时风险。床边超声仪器在图像清晰度、信噪比等方面常常不及常规超声检查的仪器，存在影像診断不清的风险;病人急重或者体位不能配合等等原因，都可能导致超声诊断正确的难度增加，存在风险[4]。
　　1.4  超声造影检查存在的风险
　　 超声造影广泛应用于全身实质脏器造影成像，其能有效增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官和实性肿瘤的二维超声影像和血流多普勒信号，通过观察组织血流灌注的情况，进行影像诊断，其已经成为超声诊断的一个十分重要的手段。其中声诺维（注射用六氟化硫微泡，Sono Vue）超声造影剂，具有较高组织定性诊断率与阳性病灶显示率，同时药物耐受性与安全性也较好，被广泛应用于脏器病变的临床检查和筛查[5-6]。尽管SonoVue具有显影效果好、毒性小、不良反应少等优点，但仍有临床不良反应发生，根据声诺维超声造影检查中不良反应的严重程度，将其分为轻度、中度、重度三级[5]。① 轻度：未导致患者机能不全或残疾，且不良反应可自行消失。② 中度：未导致患者机能不全或残疾，但需对不良反应进行简单治疗，即可恢复。③重度：导致患者机能不全或者轻微、暂时性的残疾，需立即给予抢救治疗，才可恢复。
　　1.5  超声人员不足关联的风险
　　 随着超声研究各种疾病的深入和新技术的发展，超声检查在临床辅助检查中的比例也在不断增加，然而超声科的相关设施及人员数量没有显著变化。许多中小型医院没有细分超声的各项工作，很多超声医师往往身兼数职。超声医生工作量不断加大，特别是体检单个人多部位的检查，频繁的切换检查用的探头，为了提高检查速度，必然会压缩超声诊断过程中任意部分的时间，这导致超声人员缺乏足够的时间来准确判断患者的检查结果，造成误诊、漏诊等医疗问题。超声工作人员不足还导致医患关系紧张，很多超声检查项目本身比较费时，超声工作人员不足更加导致患者排队检查时间延长，一方面，容易引起患者的焦虑，另一方面，很容易延误患者的病情，导致医疗纠纷。
　　1.6  超声从业人员专业水平关联的风险
　　 超声医师的水平参差不齐，一方面，年轻超声医师缺乏经验，缺乏对超声诊断中常见的相似图片的理解，缺乏临床思维和综合考虑[2]。另一方面，年资相对较长的超声工作人员，疲于应付日常繁重的超声工作，对超声新知识、新技术没有及时更新与应用，这些都影响超声的正确诊断。另外超声科操作标准不统一，未实现规范化操作，检查同质化和可重复性差，尚缺少统一规范的标准切面。超声检查是一种实时检查，对个人专业水平的依赖很强，如果图像记录不充分或操作不规范，则容易误诊和漏诊。
　　1.7  超声诊断仪器设备质量关联的风险
　　 超声诊断设备是妇科，产科，心胸外科和普外科等各临床科室不可或缺的影像检查方法。在医院诊断工作中承担了繁重的临床任务，一些医院，特别是一级、二级医院，一般都没有足够的超声诊断设备，设备也比较落后，很多超声设备服役了很长时间还作为主力机器在使用。随着超声诊断设备的使用频率和使用年限的增加，系统成像结果的准确度和稳定性会有不同程度的下降。图像的噪声增加，锐度降低，这直接影响临床诊断[7]。
　　2  如何系统地控制风险，做好安全管理
　　2.1  强化超声诊断质量控制
　　 超声科应建立系统的质量管理体系，制定和实施质量控制程序。①要建立超声诊断质量反馈机制，做好诊断质量控制可持续改进。定期做好诊断追踪、疑难疾病讨论，超声检查与有关手术、病例结果进行随访登记、反馈，以及电话随访重点病例，将追踪结果中误诊或和诊断不确切的病例进行科室内讨论、多学科讨论，从中汲取经验教训，不断提高超声诊断质量;定期做好差错登记，登记检查的经过，详细分析出现差错原因等。②加强超声科与临床科室的沟通，与临床科室建立沟通机制，逐步形成规范化机制。临床科室还应正确认识超声检查的作用，避免盲目依赖，并高估超声检查的问题。对不断发展的超声新技术，临床科室也应深入了解，以便更好地为临床患者服务。③加强超声病历管理[8]。需要不断完善超声就诊流程，科学规划科室和病历分类，投入电子病历储存设备，完善信息化系统以及有效提升管理人员综合素质。④要完善超声医学标准体系。随着超声技术及设备的不断更新，医院应根据实际情况制定具体的，灵活，可操作的系统。制定好制度后，应监督各项制度是否被严格、规范的执行，不断改进并完善各项制度。
　　2.2  超声诊疗中医院感染的控制措施。
　　 建立健全超声医院感染管理系统，医院应建立感染监测小组，在治疗过程中发挥其职能，实时监测医护人员对每个治疗环节是否进行彻底消毒。超声人员应遵守相关制度，重视每一项可能引起医院感染的事项。如超声探头等器械的彻底消毒，尤其是阴超探头。一些特殊科室如超声介入室，治疗室应更加严格消毒。对接触性感染和特殊病原微生物感染的患者，超声检查应与其他非感染患者分开进行。超声环境的消毒，超声科室应多通风，定期消毒室内的地面、门窗等。
　　2.3  建立超声检查危急值制度
　　 危急值是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会危及患者生命的结果。临床医生需及时获取检验信息，并及时给予患者有效的干预或治疗，以挽救患者的生命，否则会出现严重后果，失去最佳抢救机会[9]。建立超声检查危急值制度可以在一定程度上预防医疗纠纷，确保医疗安全。目前的超声危急值报告有以下几类：①急性胆囊炎化脓伴急性穿孔;②急性坏死性胰腺炎;③睾丸扭转;④左房室瓣腱索断裂、心脏人工瓣膜急性故障;⑤心包积液伴大面积心肌坏死;⑥血管栓塞及夹层动脉瘤;⑦心脏普大伴急性心力衰竭;⑧急诊过程中出现腹腔积液，怀疑肝、肾及脾内脏破裂出血;⑨异位妊娠伴腹腔出血，晚期妊娠羊水过少，胎儿心率和呼吸过快孕妇，胎盘期前收缩。除上述危急值报告外，还应根据单位的实际临床情况设定具体内容的增加或减少[9-11]。临床医疗机构按符合临床要求，结合医院的具体临床情况，制定超声危急值的内容。同时，建立危急值报告系统，可以在医院建立快速联动反应机制，及时抢救患者的生命，提高医院的业务水平，增强医务人员的责任感，可有效避免各种安全隐患的发生，能够可持续地实施质量改进和医疗安全保障制度。 　　2.4  加强超声科人才队伍的培养及建设
　　 超声诊断依赖超声人员的个人素质。超声诊断的效率与水平与超声人员的临床实践经验和理论知识息息相关，医院应采取各种措施加强超声人才队伍的培养和建设。对新聘用人员，医院应注重培养临床实践能力，加强岗前专业技术和理论的培养，由资历较高的老师负责教学和评估，通过评估、考核才能进入实际的临床操作。对已在岗的超声人员医院应重视继续教育与培训，鼓励去上级医院进修，定期参加学术会议等，进一步提高自身的专业水平。有条件的医院可以细分亚专业方向，提升业务水平。学习了解新技术和超声领域的最新发展，一方面提高自身的技术水平，另一方面开展新业务，更好地服务于患者。总之，在人材梯队建设上最大限度地培养各级人才，后续专业队伍的建设可以延续并促进超声医学专业的健康发展。
　　2.5  做好超声设备的维护及更新
　　 超声科应制定并实施超声设备管理程序：①定期检查和维护超声设备并做好记录。定期对超声设备进行计量检测，检测结果对准确性和稳定性有不同程度偏差的超声设备应及时更新，防止因设备质量问题导致误诊、漏诊。②超声工作人员应对超声设备进行日常维护。超声设备虽不需要特殊的工作环境，但对温度和湿度有一定的要求，应务必使设备存放环境的温湿度在适宜的范围之内。定期清洁超声设备并维护超声探头。③建立监督机制，监督超声设备管理是否规范实施，确保超声仪器正常使用。④完善设备淘汰报废机制。对超龄服役确已不能满足临床需要的，或故障严重无法修复的仪器设备，及时报废，及时更新。
　　2.6  优化超声检查流程，落实“最多跑一次”改革
　　超声科工作质量的优劣，病人满意度的高低与服务流程密切相关[12]。
　　①合理分区。设置候诊区和检查区，改善排队拥挤和环境混乱的情况。在候诊区设置叫号系统，有条件的医院还可以设置分诊系统，显示屏实时播出检查者就诊基本信息、诊室、排队的序号等;优化候诊区环境，为检查者提供座椅、电视、饮水等设施。设置宣传栏，提示超声检查适应症、服务流程、注意事项等。在检查区，为体现“以人为本”的原则，应建立独立的检查室，以注意保护患者的隐私。
　　②建立服务台并增加预约窗口。选择具有较强沟通能力的员工，在服务台为受检者提供全程咨询服务，提供超声检查相关问题的咨询和注意事项。适当增加预约窗口工作人员，有效缓解拥挤情况。设立专门的急重症窗口，确保做到及时检查，降低安全隐患。
　　③实行预约制。检查者可预约一定时期内的超声号（特殊检查除外），可提供多种方式的预约，如电话预约、手机APP预约、网络预约等。患者还可以根据自身的情况预约检查医生和检查时间，从而减少患者的排队时间，满足患者的需求，让最多跑一次成为可能。
　　2.7  改善医患关系，构建良好医疗环境
　　 医患关系是医疗行为过程中的重要组成部分，良好的医患关系可以提高患者的满意度及依从性，并进一步改善患者的健康和预后[4]。虽然超声目前超负荷的工作量导致和患者沟通的时间很少，但超声医师应尽可能在检查中和患者实时互动沟通，一方面对超声医师需要采集完整的病史和足够的临床信息以做出正确的诊断。另一方面超声医师应切实履行告知的义务，例如在产前超声诊断中，应向孕妇和家属说明不同时间段检查胎儿的技术因素与风险性，科学的、不夸大的宣传多维超声在胎儿检查的优势，尽量让他们理解该项检查的优势和缺点。
　　 综上所述，在超声医学技术不断发展的今天，针对超声诊断和治疗过程中的风险因素也不断涌现，医院和医生都应引起足够的重视，该文从强化超声诊断质量控制、超声诊疗过程中院感的控制、建立超声检查危急值制度、加强超声人才队伍建设、做好超声仪器设备维护更新、优化检查流程、改善医患关系等多方面入手，对超声诊疗过程中的风险因素进行预防管理和防范，优化就诊流程、规范检查操作，重视和消除潜在的危险，为患者营造安全的诊疗环境。
　　[参考文献]
　　[1]  胡青英.超声科质量控制存在的问题分析与管理[J].中医药管理杂志，2016，24（17）：106-107.
　　[2]  陈明霞.医学超声诊断的发展趋势[J].中国热带医学，2005，5（4）：855-857.
　　[3]  尹娜，王玲，胡亮，等.HIFU治疗超声衰减宽度<10mm声通道腹壁瘢痕子宫肌瘤患者的有效性及安全性[J].中国介入影像与治疗学，2018，15（4）：221-225.
　　[4]  骆华德.急诊床旁超声心动图对心血管系统疾病的诊断价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2018（6）：445-449.
　　[5]  王鑫.声诺维超声造影中的不良反应与安全管理对策[J].中医药管理杂志，2018，26（9）：137-139.
　　[6]  谢丽芬.声诺维经子宫输卵管超声造影在不孕不育诊断中的应用[J].现代医用影像学，2015，24（6）：1040-1042.
　　[7]  Verlinde E，De Laender N，De Maesschalck S，et al.The social gradient in doctor-patient communication[J].Int J Equity Herlth，2012，11：12-25.
　　[8]  王晓华.医院超声科室的病历管理分析[J].中国卫生产业，2018，17（63）：73-64.
　　[9]  王戲丹.超声危急值报告对提高医疗安全的作用[J].中医药管理杂志，2016，24（12）：110-111.
　　[10]  周诚.妇产科超声危急值报告制度在临床医疗安全管理中的应用效果[J].临床合理用药，2017，10（10C）：221-225.
　　[11]  郭俏俏，赵君芳，王运来.超声危急值报告在临床医疗安全中的作用[J].中医药管理杂志，2015，15（11）：1152-1153.
　　[12]  黄冬梅.浅谈超声科医疗安全管理的体会[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（61）：273-277.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14920552.htm