新冠肺炎疫情下中医风湿科治疗策略
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作者:张仕玉 石欣 艾相乾 左新松 镇兰芳 镇东鑫
【摘 要】 以结缔组织病为主体的风湿病都是慢性疾病，需要长期持续性治疗。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间，为了控制传染源，切断传播途径，全国各地均实行交通管制，风湿病患者复诊困难。医师无法判断患者病情控制的水平，无法了解服药后是否已产生不良反应，故而难以为患者提供全面的治疗建议。作为补救措施，可通过加患者微信开展网络咨询服务，开展函诊，快递药物。风湿病患者大都是新型冠状病毒的易感人群，医师需要为患者做更多的健康教育工作。虽然不能当面指导，但可以通过电话、微信等途径向患者反复宣教如何防范病毒感染。已经感染新型冠状病毒肺炎的风湿病患者，要在呼吸科和风湿科医师的协同指导下开展治疗。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎;风湿科;风湿病
2019年12月以来，以武汉为中心的广大地区发生了传染性新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎），愈演愈烈。为了控制传染源，切断传播途径，全国各地均实行交通管制。其结果是，住院的风湿病患者不能出院回家，只得继续住院治疗，而在家的风湿病患者又不能来医院复诊开药。很多在家的风湿病患者反映，中药、西药均已服用完，却无法来院购买，药店缺药，希望医院邮寄药物。但很多快递公司停运，只接受防疫物资的运输，以致医院难以及时准确地把药物发送给患者。同时，患者也无法到当地医院检查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF），致使医师无法判断患者病情控制的水平，无法了解服药后是否已产生不良反应，故而难以为困在家中的患者提供全面的治疗建议。在这样的形势下，风湿科医师该如何持续有效地为患者开展治疗呢？笔者结合临床工作经验探讨如下。
1 开展网络咨询服务
笔者所在的医院是一家以中医治疗为主的风湿病专科医院，拥有自己的风湿病药物制剂，80%的患者来自于外地，封城封路后无法来医院就诊。但类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮这些结缔组织病的治疗必须持续，不能中断，否则有可能前功尽弃，甚至病情逐渐加重。为此，笔者及同事们根据患者既往来院就诊时留下的电话号码，通过加患者微信或者QQ的方式，在网络上与患者保持联络，了解病情变化情况，如关节肿胀数、关节压痛数、关节活动功能，通过视频了解患者疼痛VAS评分、关节变形程度、舌质、舌苔、神色、中医“十问歌”内容，以及还剩哪些药物、如何服用等信息，为辨证论治提供参考。如果患者有檢查结果，可以拍照发到微信里供医师查阅。当前，大多数风湿病患者很难到医院复查肝肾功能、血常规，为安全起见，笔者一般建议高风险的患者暂停免疫抑制剂，如改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、JAK抑制剂、雷公藤多苷片;继续以不良反应少的药物维持，如中草药、中成药辨证用药，以祛风除湿、通络止痛、补肝益肾、化痰祛瘀。同时，可酌情加宣肺解毒的中药[1-3]，正所谓“上工治未病之病，中工治欲病之病”。白芍总苷胶囊、非甾体抗炎药、抑酸护胃药、钙剂均可视情况服用。高风险人群主要指初次使用免疫抑制剂者，肝肾功能、血常规异常者，发热咳嗽者，与新冠肺炎有接触者。
若使用DMARDs、生物制剂、JAK抑制剂已达3个月以上，多次复查肝肾功能、血常规均正常者，无发热咳嗽，与新冠肺炎无接触者，则可继续使用;为安全起见，病情允许时可稍减量。当然，去医院面诊为上策。若患者为老年人，无法使用微信、QQ，子女及亲友亦不在身边，则单纯依靠电话联系指导用药，需用录音电话作证。因为老年患者健忘，不一定能准确理解医师的话语，一旦出现纠纷，老人可能否认自己说过的话和医师交代的注意事项。
2 开展函诊、快递药物
在新冠肺炎疫情之下，若患者所需药物在当地医院无法获得，只能由笔者所在医院快递给患者。笔者所在医院为外地患者开展函诊快递业务已有数十年历史，经验丰富，被证实是安全可行的，也是有效的。虽然多家快递公司停运，但邮政快递始终在运行。而且邮政快递是国有企业，运行持久稳定，品质有保证，可以确保药物准确无误送达。首先，医师与患者联系，详细了解患者病情，开具处方，再由医院的函诊部工作人员与患者联系，告知药费金额、医院汇款账号，并索要患者收货地址。患者将药款转账到医院账号后，将转账成功的凭证发送给医院，医院财务核实药款后，函诊部再将药品、发票、药品清单和服药方法快递给患者。
3 并发肺炎的治疗
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症等结缔组织病的发病机制中，主要涉及免疫功能失调和针对自身组织的免疫损害，产生广泛持久的炎症反应。患者针对外源性病毒、细菌的免疫清除能力下降，较正常人更易发生呼吸道感染和扩散。加之这些结缔组织病都属于自身免疫性疾病，治疗中需要使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂、JAK抑制剂等药物，导致患者对病原体的防御能力进一步下降[4-5]。所以，风湿病患者大都是新型冠状病毒的易感人群，医师需要为患者做更多的健康教育工作。虽然不能当面指导，但可以通过电话、微信等途径向患者反复宣教如何防范病毒感染，如何与可疑人员、不明人员保持安全接触，如何洗手、消毒、通风。指导患者注意休息，勿劳累受凉，加强高蛋白、高能量饮食，加强新鲜蔬菜水果摄入，从而提高抵抗力。若风湿病患者发生咳嗽、发热、乏力、肌痛、胸闷气短，被确诊或临床诊断为新冠肺炎，则当先治疗肺炎，并停服对免疫功能有抑制作用的药物，如甲氨蝶呤、生物制剂、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷、托法替布等。糖皮质激素是否停用尚需全面考虑。一般认为，每日口服5 mg醋酸泼尼松对免疫功能影响甚微[4]。若患者长期大剂量使用糖皮质激素，则下丘脑-垂体-肾上腺轴势必受抑制，此时若因新冠肺炎而骤然停服糖皮质激素，将会发生肾上腺皮质功能危象，使患者病情进一步加重，故只能缓慢减量。如果早晨血浆皮质醇水平 ﹤3 μg·dL-1，提示肾上腺功能不全，不能停用激素。发生病毒性肺炎后能否继续服用来氟米特和羟氯喹尚不清楚。既往研究发现，羟氯喹对细菌和病毒感染也有抵抗作用，其抗感染作用缘于碱化细胞内的酸性细胞器，并能抑制病毒蛋白糖基化。它能抑制HIV在T细胞内的复制，还能抑制冠状病毒在实验动物体内的复制和传播[4]。来氟米特可抑制患者体内BK多瘤病毒、巨细胞病毒复制，抑制实验动物HIV、疱疹病毒的复制[4]。来氟米特和羟氯喹对风湿免疫疾病合并新冠肺炎者，是利大于弊，还是弊大于利，还有待研究。笔者观点是，新冠肺炎轻症患者在中药宣肺解毒、西药抗病毒等治疗的基础上，来氟米特和羟氯喹不减量、不停药;若肺炎病情加重，则停药。
结缔组织病本身对肺间质具有损害，风湿病活动期也容易出现发热、乏力、肌痛、气短，CRP、ESR、肌酶升高，白细胞、血小板、红细胞减少，尤其是肌炎、系统性红斑狼疮很明显。肌炎患者MDA5抗体阳性者容易发生间质性肺炎进行性加重，出现呼吸衰竭，更要注意鉴别。
参考文献
[1] 吕睿冰，王文菊，李欣.中药连花清瘟治疗新型冠状病毒肺炎疑似病例63例临床观察[J/OL].中医杂志：1-5[2020-02-17]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200215.1633.004.html.
[2] 薛伯寿，姚魁武，薛燕星.清肺排毒汤快速有效治疗新型冠状病毒肺炎的中医理论分析[J/OL].中医杂志：1-2[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200216.2004.002.html.
[3] 潘芳，庞博，梁腾霄，等.新型冠状病毒肺炎中医防治思路探讨[J/OL].北京中医药：1-9[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200217.1519.002.html.
[4] 栗占国.漫话风湿[M].上海：复旦大学出版社，2015：28-35，122，133.
[5] 董怡然，张奉春.干燥综合征[M].北京：人民卫生出版社，2015：199-217.
收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-08
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