微创外科技术在口腔种植领域的应用与前景

来源:用户上传      作者: 郭建斌　陈　江

　　【摘要】 微创种植是指不切开牙龈、不翻瓣，在模板或导航系统的引导下在牙龈及牙槽骨上直接制备合适的种植窝，植入种植体。微创种植较之传统的翻瓣种植可获得更为理想的修复效果。本文就目前国内外对微创种植的临床应用、相关基础研究及其发展前景作一综述。
　　【关键词】 微创技术 口腔种植 计算机导航
　　
　　微创外科的诞生是医学发展史上的一场革命[1]。1985年英国泌尿外科医生Payne等首次提出微创操作(minimally invasive procedure)和微创外科(minimally invasive surgery)的概念[2]。其基本理念是以尽可能小的创伤,达到治愈疾病的目的。与传统的手术方法相比,更注意对病变区及其周围环境的保护,避免或最小化全身反应,降低并发症的发生,缩短治疗时间,使患者尽早康复。简言之,是以最小的局部与全身附加损害为代价,换取最好的治疗效果。强调外科手术的对象是人,任何对局部和整体生物学环境的进一步破坏,都可能带来严重的后果,包括生命危险、重要结构损伤、局部修复能力(如骨折愈合) 障碍和感染机会增加等。随着数字化时代的到来，内镜、腔镜、超声、放射等技术的进步，远程操作外科手术机器人系统和虚拟现实技术的出现，微创外科已经与基因与生物工程、器官移植一起成为21世纪医学发展的三大主流。目前，微创外科技术已被广泛地应用在包括口腔外科在内的各领域。
　　传统的种植手术需要牙龈和粘骨膜全层的切开、剥离,术中出血较多影响视野,手术操作时间较长.术后的血肿及软组织的切开、剥离可能会造成牙龈退缩和骨吸收, 进一步影响种植后美学效果或邻牙敏感，甚至造成种植体松动,纤维包裹而导致种植失败[3]。为避免术后细菌污染和保证种植体初期稳定性，最初的种植手术称之为埋藏式，将种植体埋入粘骨膜达4～6个月[4]。过去的二十年，瓣的设计得到了改进。1996年Becker W等通过瓣的改进来减少前牙区牙龈的退缩[5]。1998年，Landsberg等报道了用环钻切开代替传统的翻瓣[6]。2000年，Kan首先提出了不翻瓣种植（flapless implant），随后国内外一系列的临床报告及动物实验充分肯定了微创种植（minimally invasive implant）的可行性和突出的优点，现综述如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　2000年,Kan等认为通过微创种植术可在上颌前牙区获得理想的美学效果[7]。2002年，Campelo等回顾性分析了1990年至2000年间359位患者通过微创种植术植入770颗种植体后的成功率。通过观察种植体动度、根尖片检查和种植体龈沟探诊发现：微创种植的成功率由1990年的74.1％上升至2000年的100％。作者认为正确的手术方法和严格选择合适病例，微创种植术是预测性较好的手术方法[8]。2003年，Rocci等在一项三年临床回顾性研究中观察了46位患者微创植入97颗种植体,即刻负重。X线检查手术或负重当天,1年、2年、3年的骨量和骨质情况。该研究肯定了微创种植后即刻负重的可行性[9]。2005年， Becker等通过微创手术在57例患者植入79颗种植体，成功率为98.7％。文章通过观察种植体龈沟深度、探诊出血指数、牙槽嵴高度变化和手术时间等指标得出结论：微创种植可减少手术时间，降低出血指数，牙槽嵴高度和种植体龈沟深度较基线相比无明显改变[10]。2006年, Fortin等比较了翻瓣与微创术后患者疼痛程度及服用止痛药的剂量。研究表明，微创术后患者自觉疼痛程度较轻，疼痛减退较快，服药剂量少，较之传统翻瓣术后均有显著差异[11]。2006年彭国光等通过微创手术在21例患者植入40颗种植体，同期切开翻瓣种植40颗作对照。文章比较了两者的手术时间和X线牙槽骨改变后，认为前者缩短了手术时间，而两者成功率上无显著性差异[12]。2006年,Oh等临床试验观察了微创种植术后即刻和延期修复患者的龈乳头指数、探诊深度、改良出血指数、改良菌斑指数等得出结论:微创植入单个种植体即刻或延期修复单个牙缺失均可获得良好的美学效果[13]。
　　
　　2 动物实验
　　
　　2006年Becker等通过拉布拉多猎犬研究了微创种植是否会将牙龈或其他异质物带入种植窝并影响骨结合。结果表明,微创种植的种植体稳定性和骨结合率与传统的翻瓣种植相似,种植窝内无牙龈或其他异质物污染[14]。
　　
　　3 计算机导航下的微创种植
　　
　　目前的种植手术多依靠医生的经验和二维的放射学检查，微创种植在微创的情况下，无法在直视下操作，术中很难判断牙槽骨的形状、角度，增加了皮质骨板穿通的风险。
　　导航系统的问世极大地促进了外科手术向精确和微创的方向发展。现代导航和定位技术是在80年代初期开始的，Wantanabe,Z armoran和Reinhardt等最早使用这一技术。1986年，美国的Roberts教授将手术导航技术应用于临床实践，影像导航技术己由神经外科开始发展为在骨科、耳鼻喉、整形外科乃至全身的广泛应用[15]。
　　导航系统在种植术前可以帮助医生完成患者器官结构的三维图像重建，对术区进行准确定位，分析可利用的骨量，确定最佳植入方向，从而制定完善的手术方案。在手术中，导航系统能引导种植钻头，动态反馈手术进程，指引医生按照正确的方向，利用最大的骨量，而避免了对正常的神经、血管等结构的损伤，是在传统种植外科基础上的一大进步。
　　近年来导航系统在牙种植领域有不少研究和尝试。2003年，Meyer等报道在小型猪上应用导航技术比较牙种植体植入的精确性和修复的结果[16]。2005年，Casap等和Wittwer等（2006年）分别报道了在不同的计算机导航系统下采用微创种植手术修复下颌无牙颌并取得成功[17-18]。
　　
　　4 微创种植的发展前景
　　
　　综上所述，微创理念的兴起和微创种植的出现，改变了传统种植的面貌，可以获得更理想的修复效果。目前，已经有专业公司开发出种植导航设备，由于精确度及费用昂贵等问题，尚未推广使用。随着数字化时代的到来，今后可以研制出更精确的导航系统和远程机器人用于种植手术，并与计算机辅助设计和制作（CAD-CAM）技术相结合，将走向由种植医生指挥机器人来完成的极微创或无创种植的时代，完成高质量和高精度的种植手术，更好地恢复人类的口腔健康。
　　
　　参考文献
　　[1] Darzi A, Mackay S. Recent advances in minimal access surgery. BMJ 2002; 324(7328):31-34
　　[2]Payne SR，Ford TF，Wickham JE．Endoscopic management of upper urinary tract stones．Br J Surg．1985，72：822-824
　　[3]Patrick Palacci,Ingvar Ericsson.Esthetic Implant Dentistry Soft and Hard Tissue Management.Germany；Quintessence Publishing Co，2001.16
　　[4]Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16:1-132

　　[5]Becker W, Becker BE. Flap designs for minimization of recession adjacent to maxillary anterior implant sites: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11:46-54
　　[6]Landsberg . Implant placement without flaps: a single-stage surgical protocol--Part 1. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998 Oct; Vol. 10 (8), pp. 1033-9
　　[7] Kan JY,Rungcharassaeng K,Ojano M,et al.Flapless anterior implant surgery:a surgical and prosthodontic rational[J]Pract Periodontics Aesthet Dent,2000,12(5):467-474
　　[8]Campelo LD,Camara JR.Flapless implant surgery:a 10-year chinical retrospective analysis.Int J Oral Maxillofac Implants, 2002,17(2):271-6
　　[9] Rocci A,Martignoni M,Gottlow J.Immediate loading in the maxilla using flapless surgery,implants placed in predetermined positions,and prefabricated provisional restorations:a retrospective 3-year clinical study.Clin Implant Dent Relat Res,2003,5(suppl 1):29-36
　　[10] Becker W,Goldstein M,Becker BE,et al.Minimally invasive flapless implant surgery:a prospective multicenter study.Clin Implant Dent Relat Res,2005,5(suppl 1):21-27
　　[11]Fortin T,Bosson JL,Isidori M,et al.Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system.Int J Oral Maxillofac Implants, 2006,21(2):298-304
　　[12] 彭国光,赵继刚,夏炜,等.微创技术牙种植的临床观察.国际口腔医学杂志,2006,33(5):407-409
　　[13] Oh TJ,Shotwell JL,Billy EJ,et al.Effect of flapless surgery on soft tissue profile:a randomized controlled clinical trial.J Periodontol,2006,77(5):874-82
　　[14] Becker W,Wikesio UM,Sennerby L.Histologic evaluation of implants following flapless and flapped surgery；a study in canines.J Periodontol,2006,77(10):1717-1722
　　[15]DiGioia AM: Symposium. Computer assisted orthopaedic surgery: Medical robotics and image guided surgery: Editorial comment.Clin Orthop,1998,354:2-4.
　　[16]Meyer U, Wiesmann HP, Runte C, et al. Evaluation of accuracy of insertion of dental implants and prosthetic treatment by computer-aided navigation in minipigs.Br J Oral Maxillofac Surg,2003,41(2):10
　　[17]Casap N,Tarazi E,Wexler A,et al.Intraoperative computerized navigation for implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible.Int J Oral Maxillofac Implants, 2005,20(1):92-98
　　[18]Wittwer G,Adeyemo WL,Schicho K,et al.Computer-guided flapless transmucosal implant placement in the mandible:a new combination of two innovative techniques.Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod,2006,101 (6):718-723

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