试论医生的特殊干涉权

来源:用户上传      作者: 殷秀芝

　　[摘要]　医生特殊干涉权的正确行使在一定程度上是保护患者切身利益的重要手段，而在实践中却与患者的自主权利有冲突。文章通过揭示医生特殊干涉权的基本内涵，患者自主权与医生特殊干涉权的关系，以及医生特殊干涉权的伦理与法律依据，论证医生特殊干涉权与患者生命健康权的内在统一，并进一步探讨了医生特殊干涉权在实践中的合理应用。
　　[关键词]　医生特殊干涉权；患者自主权；生命健康权
　　[作者简介]　殷秀芝，广西医科大学人文管理学院助教，广西南宁530021
　　[中图分类号]DF529　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2728(2011)08-0119-04
　　
　　随着医学模式的转变，医学界越来越重视对疾病的预防及对健康行为的干预。现代医学恢复了心理、社会因素在医学研究中应有的位置，在肯定生物因素和生物医学的价值的基础上，全方位地探求影响人类健康的因果关系，并从自然属性和社会属性对人的主体性进行了更高层面的考量。在现实的医疗领域中，以病人为中心，除了尊重患方的自主性之外，医生的特殊干涉权凸显出来并在实践中得到了应用，但它与患者的自主权产生冲突，如何寻找这两种权利的平衡与统一是困扰医学界的重要问题。
　　
　　一、从典型案例看医生特殊干涉权的内涵及适用现状
　　
　　(一)　案例回顾与分析
　　案例一：朝阳医院李丽云事件。2007年11月21日，孕妇李丽云因难产被自称是其丈夫的肖志军送进北京朝阳医院京西分院。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，表示“不同意手术生孩子，后果自负”。医生与护士束手无策，医院在多方劝说无效的前期下决定尊重患方知情同意不予手术，在抢救了3个小时后，孕妇及其腹中胎儿因抢救无效死亡，最终导致了一尸两命的惨剧。
　　案例二：暨南大学一附院产妇拒绝剖宫产事件。2010年12月初，产妇入院有胎盘早剥症状，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡。并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。但产妇却情绪激动地表示“要自己生，不要手术”。医生反复说明情况的严重性，但产妇始终没有同意。后来，医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术，并在手术知情同意书上签字，医生施行手术，产妇获救避免了“一尸两命”的惨剧发生。
　　目前，医生特殊干涉权尚不能像患者自主选择与知情同意权那样得到广泛的认可和关注，而只是在个案发生时才会引起人们的重视和思考，这也就决定了其发展尚不能满足社会发展、医学进步和医学模式转变的需要。案例中凸显的主要问题就是医生特殊干涉权与患者自主权、生命健康权之间的冲突与平衡的问题。
　　
　　(二)　医生特殊干涉权的内涵
　　社会医学中界定的医生特殊干涉权是指医生在特定情况下，限制病人的自主权利，实现自己意志以达到对病人应尽责任的目的。医学伦理学中表述为在一些特定情况下，医务人员可以为保护患者、他人和社会的利益，对某些患者的行为和自由进行适当的限制，这就是医务人员的职业权力――医生特殊干涉权。这是针对诸如精神病患者、自杀未遂者拒绝治疗，传染病患者的强制性隔离等情况而享有的一种特殊权利。因此，特殊干涉权又称特殊干预权或者医疗特权，是指在特殊情况下，医生为了不损害患者或社会他人利益，对患者自主权进行干预和限制，并由医生作出医疗决定的权利。它是在特定的情况下，为了达到对患者的生命健康权益负责的目的而限制患者的自主权利，实现医生的意志，具体表现为由医方代替患者作出决定。
　　
　　(三)　医生特殊干涉权的主要内容
　　1.病人非理智地拒绝治疗。一般的情况下病人有权拒绝治疗的，只要是患者本身是具备基本能力(年满18周岁、具备完全民事行为能力和正常智力水平)、对治疗充分知情和具备理性思考能力，其决定是具有法律效力和执行力的。但是倘若拒绝治疗会给病人自身以及其他社会成员带来严重后果或不可挽回的损失，那么，医生可以否认病人的决定。
　　2.病人是出于某些目的而接受人体实验性治疗。若这一情况出现，医生在面对一些高度危险且极有可能致病人于死亡或伤残的情况时，即使病人已经知情同意，也应该适时干预，必要时停止或中断实验，以最大限度地保护受试者的利益。
　　3.保护性医疗措施。病人有权利及时了解自己疾病的性质、程度、治疗情况及预后，医务人员也应该如实提供情况并负责解释说明。但是有些患者了解诊治情况及预后有可能影响到治疗过程或效果时，为了避免形成不良影响，医生在一段时间内对患者本人隐瞒真相使用特殊干涉是正当的、道德的行为――该行为又称作是保护性医疗措施。
　　4.必要的行为控制。由于有些病人(如传染病病人、发作期的精神病病人或因外界刺激导致反应性精神分裂症病人)有可能因其行为或者因其自身缺乏自知力和自制力带来自伤和伤人事故，为了保护患者本人、保护社会利益，防止发生意外，医务人员有权采取合理的、有效的、暂时的和适度的强制措施来控制患者的行为。
　　
　　二、医生特殊干涉权与患者自主权利之间的关系
　　
　　(一)　医生特殊干涉权与患者知情同意权
　　知情同意是医学伦理学的重要应用原则，在临床实践中，知情同意既是病人的重要权利，又是医生的基本道德义务。知情同意权源于公民的自主权与自决权，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当把全部的诊疗信息如实地告知患者或其家属，使患者及其家属充分知情并对医务人员所采取的医疗措施作出自主医疗决定同意或不同意的权利。一般而言，医生的特殊干涉权与患者的知情同意权是对立统一的。所谓对立，是二者互相反对、互相排斥、互相分离，因为两项权利分属于医患双方权利主体，在适用上存在一定的排斥与对立；所谓统一，是双方互相依赖、互为前提、互相渗透、互相转化。医生特殊干涉权是以保证患者生命健康权为最主要目的的，抽象地说，知情同意是手段，而人的生命健康是目的，故元论是医生特殊干涉权的行使还是患者的知情同意都是为患者的根本利益服务的，医生的特殊干涉权是患者知情同意权利的有效补充且两者在一定的条件下是可以相互转化的，这是二者相统一的一面。
　　知情同意权利是诊疗活动中患方的重要权利之一。但很多情况下，由于医疗信息的不对等性、患方知识水平、经济条件等因素的影响，往往会出现知情不同意的状况；又加之在医疗活动中很多情况是由患者家属代为行使知情同意权的，故而它极易造成权利的滥用，在特殊情况下也可能造成不必要的损失。如果过分强调知情同意权，显然将会给患者的利益带来极大的损害，此时这一权利就需要医生的特殊干涉权利来加以监督和限制。这实质上是临床医师在必要时为挽救危在旦夕的患者生命而享有的诊治“特权”，也可视为患者知情同意权的“特殊代行”情形。此时，医务人员的权利比义务更有价值和意义。
　　
　　(二)　医生特殊干涉权与患者自主选择权

　　自主原则是医学伦理学中的重要原则。在医疗实践中，医护人员为病人提供医疗活动以前，应先向病人说明医疗活动的目的、预期效果以及可能出现的不良反应，然后征求病人的意见，由病人自己作决定(包括拒绝治疗的选择)，这就是病人的自主选择权。医生的特殊干涉权与患者的自主选择权是相对应而存在的，特殊干涉权是根据医生的职业特点所产生的一种基于专业能力的特殊权利。是符合医学规律和社会价值观的医疗抉择的特殊职业权利，与患者自主选择的最终目的是一致的，可看作是对患者自主选择权的合理补充。对于具有专业知识的医生而言，患者始终是特殊的弱势人群，医生干涉这一权利的实施必须是在患者自主选择与自身健康发生冲突时才能作为其补充而实施，最大限度地尊重患者保护患者权益仍然是第一位的。
　　患者的自主选择权包括医疗选择权、医疗同意权与拒绝医疗权三项具体的权利内容，它是医患关系中临床、心理、法律和伦理的基础。自主权体现了对自主的人和他的自主性的尊重，在医疗实践中，患者有权对有关自身疾病和健康的问题作出自主决定。但是不可避免的是，由于个人的认知差异或者没有充足的时间给予患方考虑时往往会出现选择失当的情形。也就是说，在患者本人签字同意动手术，在场的家属拒绝签字；患者昏迷，在场的家属签字拒绝动手术等情形，此时如果过分强调患方的自主选择权，显然将会给患者自身利益带来极大的损害。在这种情形下，正确行使医生特殊干涉权并加以规范，对最大程度地保障患者权利，在医患双方的权利与义务上找到平衡点是意义重大的。
　　
　　(三)　医生的特殊干涉权与生命健康权
　　英国学者米尔恩说过，生命权是一个人之所以被当作人类伙伴所必须享有的权利。生命权，简单地说，就是“活的权利”或“生命安全权”。具体来说，它是指人的生命受法律保护，不被任意剥夺的权利。生命权是一切人权的基础，因为生命是公民从事一切活动的前提，可以说，没有生命权，一切权利皆无法实现。
　　在生命面前，人人都是平等的。所以任何一个社会与国家都把生命权放在首要的位置并给予伦理与法律的认可。生命健康权属于基本权利范畴，而知情同意权、自主选择权和特殊干涉权均属于非基本权利范畴，依据基本权利的位阶高于非基本权利的法学理论，当两者发生冲突的时侯，应保护其中位阶高的权利。故医生特殊干涉权的行使应以最大限度地维护患者的生命健康权利为前提，排除一切干扰全力挽救患者的生命，这是生命健康权优先的要求，也是医生救死扶伤这一天职的内在要求。
　　
　　三、医生特殊干涉权得以存在的依据
　　
　　(一)　伦理依据
　　特殊干涉权的引入是基于救死扶伤的人道主义精神而赋予医生的一项特殊权利。医生的天职是救死扶伤，无论病患的身份地位如何、是否违反了法律，都应当享有医疗权。当患者自主原则与生命价值原则冲突、与对患者不伤害原则相背离、与社会公益原则相矛盾时，在保证和维护患者生命健康权的情况下，适时否定个人自主原则中的知情同意原则而行使医生特殊干涉权是有其伦理依据的。产生医生干涉权的伦理依据是源于生命伦理学发展过程中的理性选择，源于伦理学上的亲缘利他主义，即指“当没有得到本人赞同时，为防止他人对自己作出伤害，或者为了保证他人的重大利益，在此情况下限制他人的自由是可以确证的”。
　　“知情同意”概念的正式提出是在《纽伦堡法典》中，较为具体的规定是在《法国医学伦理学法规》第二篇“医生对病人的责任”第4l条：在合法的情况下，如医生认为有正当理由，则可以不让病人知道诊断内容或严重的不良预后。这主要是指保护性医疗措施，即病人不宜了解实情的，医生隐瞒实情进行干涉是正当的。美国医师学会伦理手册中亦有规定：急诊急救时可以不经知情同意。
　　
　　(二)　法律依据
　　一般而言，干涉权与自主权是相对的，但是自主性原则只适用于能够作出理性决定的人。创设医生干涉权的法理依据是基于人的自由、权利与独立人格应得到保护的法律理念。在我国的具体法律法规方面，最具代表性的是《医疗机构管理条例》33条及新出台的《侵权责任法》55、56条，其对于维护患者生命健康意义重大。在《医疗机构管理条例》第33条中规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
　　《传染病防治法》及《传染病防治法实施办法》中也均赋予各级各类医疗保健机构对传染疾病防治行使强制医疗权；《执业医师法》第24条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；《突发公共卫生事件应急条例》第四章应急处理第33条、第36条、第44条均有相关规定，较为有代表性的是第44条：在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在卫生行政主管部门或者有关机构采取医学措施时应当予以配合；拒绝配合的，由公安机关依法协助强制执行。此外《强制戒毒办法》中也明确地指出该办法具有强制执行的意义，染毒瘾者应该配合治疗、遵守规制。《医疗机构管理条例》与《医院工作制度》中的规定重在强调程序性，遇到紧急情况需请示，也赋予医生在特殊情况下行使其干涉权的相应自由。
　　
　　四、医生特殊干涉权在实践中的应用
　　
　　(一)　以医生特殊干涉权正确行使为出发点，以尊重生命为核心
　　医患双方在医疗活动中的权利与义务是统一的，都是为了更好地维护患者的生命健康权利。医生特殊干涉权的界定充分遵循了医疗活动中人的回归和人的价值的内涵，它不仅是考虑到作为个体人的“自然属性”下的健康问题，更是考虑到作为“社会人”的整体大众健康。尊重生命是医生职业道德的基本准则，医生特殊干涉权的正确行使可将尊重人、维护人的健康融入诊疗行为之中，在尊重患者自身选择的基础上又据以医者自身专业知识的判断以否决患者自身不利于疾病诊疗的选择，真正从维护患者的生命健康权益出发。当任何一个生命急需挽救的时候，当患者的亲人不能或无法履行义务时，当患者自身出于无法说清的原因“主动冒死”时，医院及其医生的特殊干涉势在必行，在尊重人、维护人的健康基础上无须考虑太多风险的承担与规避问题。
　　
　　(二)　建立健全相应法规及制度，消除医生特殊干涉权行使的后顾之忧
　　1.建立健全相应法律法规，不断完善现有法律制度。健全相应法律法规，制定一部充分考虑到医者、患者的权利义务以及医患关系的专门性法律，将医生特殊干涉权利加以明确的规定。立法内容上，明确因医生特殊干涉权产生的民事法律关系、医患双方的权利义务等相关内容。
　　完善现有法律制度，如《医疗机构管理条例》，尤其是第33条之规定，将其中的“特殊情况”加以明确及细化，可采取列举的方法，将可预见的情况加以规定用以作为标准来衡量某一医疗事件是否属于“特殊情况的”的范畴，增订医方正确行使权利后的相应免责条款，从而增加该类条款的可操作性。
　　2.完善各项行使医生特殊干涉权的配套制度。医疗卫生行业的高风险性和医生职业的特殊性，决定了医生在行使特殊干涉权时需要承担巨大的风险，为了保障医生特殊干涉权更好地行使，需要建立相应保障制度。如完善医疗行为豁免制度，医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果时不受追究的法律制度；又如当医生行使特殊干涉权时，难免因为医疗实践中权责和费用问题而置于两难处境，怠于履行相应责任，所以需要建立完善相应制度。
　　
　　(三)　加强对医生特殊干涉权的认知，减少医生特殊干涉权行使的阻力
　　在医患关系之中，由于受传统医患关系模式的影响，医务人员在大多数情况下还是处于主导地位的。基于此，医务人员要加强对医生特殊干涉权的自身认知、严格自律，既要以医德医风来严格要求自己，又要遵守相应法律法规与内部条例；在诊疗活动中应尊重患者，充分考虑到患者病情、心理承受能力等因素予以施救；要加强人文关怀，尊重患者的人格和尊严，平等地对待患者，尽量避免对患者造成精神上的伤害；此外还要注意的是在紧急情况下施行干涉后，应对其干涉予以说明解释，让患方充分了解情况，主动承担起更多的道德责任；同时患方应加强对医生特殊干涉权的认知，予以充分理解医生的这一特殊权利，积极配合医生的诊疗活动并作出理性地选择。与此同时，患方还应加强自身对于病情及知情同意书作用的认识，如在接受手术、特殊治疗、特殊检查、人体试验时，签署同意书以减少医生正确行使特殊干涉权的阻力。
　　
　　[责任编辑：清泉]

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