医院内部控制系统的实施机制研究
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作者: 解伟肖 杨兴宇
摘要：医院作为重要的经济实体，为社会发展提供了无可替代的资源。随着市场因素的进入，医院发展面临新的内、外部环境。医院要适应市场经济的转变，强化内部控制系统，有效地控制与防范医疗经营风险，规范医院经营行为，使医院走上自我约束、自我发展的良性轨道。因此，研究如何把内部控制系统在医院管理中有效实施，对于切实解决医院面临的问题，具有重要的现实意义。
关键词：医院 内部控制系统 实施机制
中图分类号：C93文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）28-0240-02
一、背景介绍[1~2]
随着中国医疗卫生体制改革的不断深入和加入WTO后医疗服务市场的不断放开，医院所面临的内外环境发生了巨大的变化。从外部环境来看，国家正逐步把一部分原由政府承担的医疗卫生职能推向社会，同时国家鼓励社会力量投资办医，使各医院之间面临前所未有的激烈竞争。从内部环境来看，由于内部控制系统薄弱管理中暴露出许多问题。收红包、拿回扣、开大处方、乱检查和抗生素滥用现象比较普遍，医疗事故高发也成为社会关注的焦点。这些既损害了患者的合法权益，也损害了医院形象，阻碍了医院的良性生存和发展。
在新的医疗市场坏境下，医院如何适应市场经济的转变，强化内部控制系统，有效地控制与防范医疗经营风险，使医院走上自我约束、自我发展的良性轨道，以高质量的医疗服务赢得市场，以满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，是医院管理者所面临的重大挑战。
COSO报告指出：内部控制系统是企业管理的核心，具体包括以下五项构成要素[3]：（1）控制环境。环境要素是企业发展的引擎，也是其他一切要素的核心。（2）风险评估。企业必须设立分析和管理相关风险的机制，了解自身所面临的风险，并适时加以处理。（3）控制活动。企业必须制定控制的政策及程序，以保证企业目标的落实。（4）资讯与沟通。信息与沟通使企业内部的员工取得和交换他们在执行、管理和控制企业经营过程中所需的信息。（5）监督。整个内部控制系统的过程必须施以恰当的监督，监督有助于内部控制系统的完善。
内部控制五要素之间相互联系与配合，形成一个整合系统。这个系统可以对改变的环境做出动态反应。这就是以控制环境为基础，风险评估为依据，控制活动为手段，资讯与沟通为载体，监督为保证，其关系（见图1）。
图1内部控制系统各要素关系
资料来源：COSO，Internal Control-integrated Framework.September，1992。
二、目前医院内部控制系统实施面临的主要问题[4]
医院的经济特点和经济环境对医院内部控制系统提出了严格的要求，但是中国医院对这些要求的回应是远远不够的。目前，中国很多医院的内部控制系统仍然存在很大的缺陷，主要表现在以下几个方面：
1.医院内部控制系统环境。内部控制系统环境方面医院的财务控制存在的共性问题主要有：权责划分不清、操守以及价值观缺乏、人力资源政策存在弊端，人员进入凭关系，导致人员素质低；没有建立员工绩效考评系统，难以调动员工的积极性；不注重员工培训，不鼓励员工学习与发展，没有建立完备的用人机制。
2.医院财务控制的风险评估方面存在的主要共性问题有：第一，盲目投资：对项目未经充分可行性论证的情况下，盲目购进大批设备，培训没跟上，导致设备利用率率低。占用大量资金，增大财务风险。第二，信用管理欠缺：押金、结算等环节控制不严，不能及时清理应收账款，形成大量呆账、坏账，使医院遭受重大损失。
3.控制活动是医院内部控制系统的主体部分，也是医院内部控制系统问题最多的部分，目前中国医院内部控制活动方面存在的共性问题有：第一，门诊收款与医院结算：管理人员和操作人员职务不分离；每天对账，只流于形式；无独立稽核人员；病人退费手续不健全，退费单不注明退费原因等。第二，药品控制：白条抵库借药；药品库存清查不认真，造成长期帐实不符；未能真正实行价格公开，由此造成与病人发生纠纷和舞弊行为。第三，采购与付款：采购无预算；采购过程没有监督；采购人员岗位未定期轮换；采购验收入库形式化，把关不严。第四，货币资金：货币资金管理是一个容易出现问题的环节，尤其是医院，货币资金种类多、经办人员多、现金交易量大、发生次数频繁、内容复杂、涉及环节多，所以管理难度大。如果内部控制系统不严格，极易发生舞弊行为，使单位财产造成损失。
4.监督。医院的内部控制系统是一个过程，这个过程是通过大量的制度和活动来实现的，要确保内部控制系统制度执行且执行的效果好，就必须进行监督。
三、医院内部控制系统的构建和实施 [5~7]
依据COSO框架，医院内部控制系统系统可分为控制环境、风险评动、信息与沟通、监控五个要素。涉及医疗机构的内部具体业务的诸多方面，包括收入、支出控制、药品及库存物资控制、工程项目控制、财务电子监督检查等方面。
1.完善和健全医院的内部控制系统环境。（1）增强对内部控制系统重要性的认识。通过学习提高对医院内部控制系统重要性的认识。最重要的是领导对医院内部控制系统重要性的认识，从而为内部控制系统的建立和实施创造良好的氛围，使内部控制系统上升到一个新的认识高度。（2）建立合理的组织结构框架。合理的组织结构对内部控制系统的效果起着至关重要的作用。明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各自制约。（3）加强财务人员的职业道德和业务素质。医院应建立岗前培训。定期不定期进行再教育制度，以确保会计工作规范、准确；必须加强思德品质、思想操守等的教育，促使其养成良好的职业习惯。（4）内部审计。内部审计是单位内部设置的专职审计机构，通过内部审计，达到差错防弊，改进管理，提高效益的目的。内部审计担负着对量和效果进行评价的职责，同时又是内部控制系统的重要组成部分。
2.加强医院的风险评估。一个有效的内控系统，要达到医院内部控制的目标，必须建立风险评估系统，以识别医院外部因素和内部因素对经营管理构成的风险程度。评估风险发生的可能性，必须对影响医院内部目标实现的各种风险进行连续的评估，以便及时的防范和化解这些风险。医院应根据科室制定相应的制度，以降低经营风险，如采购控制程序，药房管理程序等，并对控制程序中反映的主要问题汇总分析，及时防范和化解其中的风险。
3.强化控制活动，加强内部控制系统建设。建立内部控制系统要依据相互牵制、协调配合、成本效益、整体结构原则。这样可以达到互相监督、协调、规范、经济有效性和整体发展控制的目的。医院应该根据以上原则，建立医院内部各项控制活动的控制制度。其中预算管理控制系统建立医院预算管理制度以及收入、支出、投资和薪酬预算管理制度；资金控制系统建立货币资金结算制度，货币资金管理报告制度，费用报销制度，货币资金管理人员岗位责任制等。
4.充分利用信息，完善沟通渠道。建立畅通开放的正式沟通渠道，高层主管要经常到员工中间了解情况，掌握必要的信息，培养一种员工可以畅所欲言的反映问题和消除疑虑的氛围。
5.建立和完善监督机制。内部控制系统制度的制定不仅是文字化的制度形式，更重要的是在工作中要监督执行，行使监督的职能作用。医院应当重视内部控制系统的监督检查工作，由专门机构或者是指定专门人员具体负责内部控制系统制度执行情况的监督检查，确保内部控制系统的贯彻实施。建立和完善监督机制的具体做法包括，第一，建立内部控制系统监督检查制度。由内部审计机构或者指定专职人员具体负责财务会计内部财务控制制度执行情况的监督检查，确保财务会计内部控制系统制度的有效执行。第二，建立财务会计内部控制系统制度问责制和责任追究制度。制定相应的处罚制度，对于内部控制系统实施不力的，给与相应的处罚。
本文首先对医院内部控制系统环境的背景进行了介绍，从中可以看出加强医院内部控制系统环境的构建是刻不容缓的，其次分析了中国医院内部控制系统实施存在的主要问题，最后根据COSO理论对中国医院内部控制系统的建立和实施进行了探索。然而，内部控制系统的建立和实施是一个循序渐进的过程，不能一蹴而就，需要医院有关人员广泛的实践和探索，需要医院加强其自身建设。
收稿日期：2011-05-19
作者简介：解伟肖（1984-），女，河北巨鹿人，初级会计师，从事会计、财务管理研究；杨兴宇（1971-），男，河北定州人，财务科长，从事财务管理研究。
参考文献：
[1]医疗机构财务会计内部控制规定(试行)[Z].卫规财发[2006]227号,2006-06-21.
[2]江芳萍,游庆军.医疗资源浪费现象的归因分析及对策[J].江苏卫生事业管理,2007,(5):34.
[3]井红岩.浅谈加强医院内部控制[J].中华医学实践杂志,2006,(5):237-238.
[4]王英萍.企业内部控制问题研究[J].财经论坛,2007,(11):53-54.
[5]翟妍妍,曹春英.加强医院内部控制制度的思考[J].当代经济,2006,(12):99-100.
[6]刘晓虹,陈艳.医院内部会计控制存在的问题及对策[J].卫生经济研究,2006,(6):56.
[7]许仙忠.医院内部控制的现状及其对策[J].中华现代医院管理杂志,2003,(1):78.
[责任编辑 安世友]
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