加强医保资金管理 提高医院财务管理水平

来源:用户上传      作者: 刘晓芳

　　摘要:随着新医改政策的出台，全民参保意识逐步提高，参保人数的比率将提高到90%以上，相应医院垫支医保资金将进一步加大。为了加强医院医保资金管理，完善医保管理制度，A医院通过定期核对账务及科目设置等方法建立起一套科学的医保财务核算体系。此方法解决了医院医保往来账中以前存在的问题，进一步保全了医院资产，提高了医院财务管理水平。
　　关键词：医保；财务管理；医院
　　中图分类号：C93文献标志码：A文章编号：1673-291X（2010）36-0090-02
　　
　　随着《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，公立医院面临着更大的挑战，新医改政策逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。逐步取消药品加成，国家倡导全民参保，在三年内，参保率将提高到90%以上。随着参保人数剧增，相应医院垫支医保资金将进一步加大，加强医院医保资金管理，理清医保往来账目刻不容缓。我院是一所公立医院，在新的医疗保险制度建立后，不断摸索医保财务管理方法，逐步建立起一套医保账务的核算体系，笔者针对在实际应用中遇到的一些问题，就此谈一点粗浅的看法，与大家共同商榷。
　　一、现行医院医保账务处理流程
　　1.实现门诊、住院收入，发生医保统筹挂账时，财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额做“ 借：应收医疗款/医保统筹挂账；贷：医疗收入或药品收入”。
　　2.医院医疗保险管理部门月末负责向省市医疗保险事业处提供医院该月医保统筹挂账情况，省市医疗保险事业处根据医院提供的医保统筹挂账情况进行核算审核，然后根据审核后的垫付金额向医院拨付。
　　3.医院收到省市医疗保险事业处拨付的医疗保险统筹金时，按实际拨付统筹金额做“借：银行存款；贷：应收医疗款/医保统筹挂账 ”。
　　二、现行账务处理中存在的问题[1]
　　1.账目混乱。账簿中不能准确地反映出省市医保处欠医院的垫付金额。医院月底与省市医保中心结算时，并不能完全收回垫付款。省市医保中心首先要从“实际结算金额”中扣除审核的不合理费用（此款被医保处扣除，不再返还），再扣留一定定额地超支款（也可能为定额奖励款），再从扣除上述费用后的垫付款中扣留5%～10%的保证金（此部分款项由省市医保处年终对医保定点医院按一定的指标和标准考核之后，根据考核得分予以返还），最后将余额拨付给医院。而医院在进行会计处理时，恰恰没有将不合理费用、扣留的定额超支款及保证金予以反映，而是按实际收到款项进行记账，冲销“应收医疗款-医保统筹挂账”，于是虚增了应收医疗款余额，也没反映出医院医保亏损金额，造成会计信息失真。
　　2.会计核算科目单一。由于所有科目都在“应收医疗款/医保统筹挂账”中反映，不能清晰地反映医保往来业务中的具体内容和特殊情况，不便与省市医保处核对账务，无法满足医保业务会计核算的需要。
　　3.医院的医保管理部门与财务部门为两个相互独立的部门，从上述流程可以看出，由医保管理部门每月负责向省市医保处申请医保垫支款，对于医保管理部门申请的垫支款和财务部门实现收入时记录的医保统筹挂账是否相符，两部门各行其是，未进行过核对，久而久之财务一级账务反映的统筹挂账余额与医保管理部门反映的统筹挂账余额就会存在较大差异。
　　4.多数医院医保管理部门未建立医保往来明细账，对医院申报的医保统筹额是否全额转回不得而知，不能提供未返还的统筹挂账额参保患者明细。这样会造成医院资金在不知不觉中流失。
　　三、对策
　　针对出现的问题，笔者认为，在“应收医疗款/医保统筹挂账”科目下增设“门诊医保统筹挂账”、 “住院医保统筹挂账”、“医保亏损”、“医保保证金”等三级明细科目，专门用来核算有关医保往来账务的核算情况。
　　1.每月收到医保垫付款时，医院医保办根据省市医保处返款情况设置表格，该表格可全面清晰地反映出在此次返款中所扣留的保证金、亏损、盈余等情况。表格格式（见表1）。
　　该表格平衡关系：门诊医保统筹挂账+住院医保统筹挂账-医保亏损-医保保证金+医保盈余=实际返款数
　　财务科根据医保办提供的此表格进行医保统筹挂账、医保保证金、医保盈亏等账务处理。通过这几类科目的账面余额则可知道未严格执行医保政策医院承担的损失及省市医保局尚欠医院的医保垫付款。同时也便于对账，及时追回欠款，减少不必要的经济损失。
　　2.建立对账制度，定期核对账务。对账科目主要包括：医保统筹挂账、医保保证金、医保亏损、医保盈余等。（1）首先医院医保管理部门应建立起二级明细账。就医保亏损、盈余等项目分别省市医保处建立患者个人明细台账。这样可以了解哪类患者、哪类病种亏损或盈余多，便于向社保局申请调整定额标准，也能为政府部门提供决策依据。（2）医院财务与医保两部门月末定期核对账务。对账方法参照银行余额调节表法，将对账最终结果形成书面东西，并由两部门签字确认。如：表2为我院“门诊医保统筹挂账”余额对账调节表；表3为某月医保统筹挂账分析表。
　　表2仅为我院门诊医保统筹挂账对账调节表，还可以建立住院医保统筹挂账、医保保证金、医保亏损等对账调节表。通过每月编制“医保统筹挂账余额调节表”（即表2），财务部门与医保部门可以及时核对双方账务，并可以知道截至对账日社保局尚欠医院多少垫支款，但表2不能分清具体是某个月某个医保处的垫支款还未返还完，通过编制表3 “某医保处医保统筹挂账分析表”，便可清晰明了的知道某月某医保处尚欠我院医保垫支款还有多少（即未结算金额）。这样对应收医疗款做到心中有数，一方面了解医保欠费账龄，另一方面可以催要账龄长的的垫支款。
　　3.建立定期分析制度。（1）建立一系列分析指标体系，分析指标如下[2]：
　　医保患者创造收入占业务收入比例=医保患者创造收入÷同期业务总收入
　　医院垫付资金占医保患者创造收入比例=医院垫付资金÷同期医保患者创造收入
　　净亏损额占医院垫付资金=净亏损额÷医院垫付资金
　　上述分析指标可以以全院为一个分析对象，使领导决策层了解医院总体概况，最关键是以各医疗单元作为一个分析对象，使其严格按医保政策执行，给医院减少经济损失。（2）从各病区奖金中扣除一定比例作为医疗保险责任金，根据分析考核结果予以是否偿还，减轻医院负担。
　　
　　参考文献：
　　[1]陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济，2004，(8):69.
　　[2]薛明.全国卫生部门综合医院门诊病人和住院病人医疗费用情况分析[J].中国卫生经济，2002，(8).
　　[责任编辑 陈丹丹]

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