新《保险法》对寿险业的挑战及应对策略

来源:用户上传      作者: 刘玉焕 方荣军

　　摘要:新《保险法》中免责条款明确告知的规定、不可抗辩条款的出台、理赔时效的限定,给寿险公司带来死差损和费差损风险。为防范死差损风险,寿险公司应培训核保和核赔人员,调整业务员佣金发放比例,明确核保期责任归属。为防范费差损风险,寿险公司应加强与医院、同业的合作,完善保全服务,成为马太效应的多极。保险监管部门应调整“重规模轻效益”的考核标准,建立保险客户信息系统,将恶意骗保者列入“黑名单”,并编制新的生命表。
　　关键词:不可抗辩条款;免责条款;死差损;费差损
　　
　　Abstract:The introduction of incontestable clause,exclusions clause and the limited regulation about settlement of claims may bring risk of mortality loss and fee loss to life insurance company.In order to defend mortality loss,the life insurance company should motivate the staff of Underwriting Centre and Claim Centre.Besides that,she should adjust the proportion of commission during the period of insurance and regulate the liablility during underwriting period definitely.In order to defend fee loss,the life insurance company should strengthen the cooperation with hospitals and other life insurance companys ,moreover,she should raise the quality of service.So that can become the more side in Matthew Effect. CIRC should improve the current merit system and establish credit index in insurance industry and make a new life table.
　　Key Words:incontestable clause,exclusion clause,mortality loss,fee loss
　　中图分类号:F840.62文献标识码:A文章编号:1674-2265(2010)05-0079-04
　　
　　一、引言
　　
　　2002年,为满足与国际接轨需要,我国对《保险法》进行了第一次修改,自2003年1月1日起实施。随着保险业内外部环境的变化,修订后的《保险法》滞后于市场发展。为此,2004年10月,保监会启动了《保险法》的再次修改工作。2009年2月28日,十一届全国人大常委会第七次会议通过第二次修改后的《中华人民共和国保险法》(本文简称《新《保险法》),并于2009年10月1日起施行。
　　与第一次《保险法》修订相比,新一次的修改更倾向于对消费者合法权益的保护。不可抗辩条款、强化保险人对免责条款的说明义务、对理赔时效的规范有利于减少保险纠纷,提高保险业的社会形象。但是在实施初期,新《保险法》对保险公司带来的是阵痛,相对于财险公司来说,寿险公司受的影响较大,因为新《保险法》的实施可能会使寿险公司面临死差损和费差损风险。因此,有必要分析新《保险法》对寿险公司带来的挑战,并探讨合理的应对策略。
　　
　　二、新《保险法》给寿险公司带来的挑战
　　
　　(一)死差损风险
　　1. 不可抗辩条款加大赔付支出。新《保险法》第16条新增不可抗辩条款:“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。该条款限制了保险人的保险合同解除权,即使投保人在签订合同时有欺诈行为,但经过法定期限后,合同也继续有效。不可抗辩条款主要是针对寿险(是指在保险合同延长期内保险公司承担赔付保险金责任的保险,主要包括一年期以上的定期寿险、新型寿险和长期健康保险)业务。该条款可防范保险人对合同解除权的滥用。因为寿险大多是长期险,保险人不宜在合同有效期始终拥有解除权,否则将影响投保人的正当权益。
　　由于我国目前的个人征信系统信息尚不完备,公民就医及其他信息缺乏公共查询平台,凭目前的技术手段,寿险公司难以在前期了解消费者信息,更无法保证投保人如实告知。不可抗辩条款会引发投保人的逆向选择和道德风险,客户可能在投保时隐瞒病情,然后向保险公司申请保险金,导致赔付率上升。我国台湾地区寿险业的实践证明,不可抗辩条款的引入导致投保人不实告知情形明显增加,死差益变为死差损。据对寿险业的利源分析,在我国证券市场不景气的环境下,大多寿险公司都是利差损。寿险市场的白热化竞争,导致支付给代理人的佣金不断提高,寿险公司大多面临费差损风险。因此,寿险公司的利润来源主要是死差益。但是,不可抗辩条款的出现会使寿险公司的死差益遭到威胁。
　　2. 免责条款“不明示不生效”隐藏展业风险。保险合同专业性、技术性强,许多条款普通公众难以理解,而有些业务员急于达成业务,对免责条款避而不谈,事后难免产生纠纷。新《保险法》第17条要求免责条款不仅要在合同中做出足以引起投保人注意的提示,还要对其明确说明。虽然“明确说明”义务远大于“说明”义务的力度,但是新《保险法》并未规定“明确说明”是口头形式还是书面形式。即使是书面形式,亦难免使代理人做手脚,在“已完全明白免责条款”处代投保人签名。因此,寿险公司难以监督业务员在推销过程中是否进行了明确说明。
　　3.恶意“重复保险”欺诈风险。鉴于人的生命和身体无法用金钱来衡量,所以,除了医疗费用外,损失补偿原则不适用于寿险。因此,寿险业不存在对重复保险的限制。但是,实践证明,人身保险中恶意超额投保者大有人在。笔者认为,新《保险法》第56条也应适用于寿险行业,仅将其约束财产保险不太合适。并且有必要区分“善意重复保险”和“恶意重复保险”。“善意重复保险”是指投保人无蓄意制造保险事故获取保险金的动机,却因估计错误或不知情而进行重复保险的行为,“恶意重复保险”是指投保人明知保险标的价值,为骗取超过保险标的价值的保险金,故意进行重复投保的行为。后者隐藏着投保人制造保险事故的道德风险。
　　(二)费差损风险
　　1. 核保流程的完善使运营成本增加。新《保险法》实施前,寿险公司为节省保单获取成本,体检覆盖面达不到100%,只要求年龄大者或者从外表看身体状况欠佳者进行体检,对一定年龄以下的被保险人仅进行抽检。不可抗辩条款在核保质量方面对寿险公司提出了挑战,为控制死差损风险,寿险公司需扩大体检覆盖面,无论是在职业、年龄、保额等传统体检标准上,还是在地区、性别、病种等特异体检要求上,都应顾及到。并且寿险公司迫于压力,会增加核保部工作人员,这都将加大其运营成本。

　　2. 理赔时效的规定加大了寿险公司调查取证的难度。新《保险法》第22―24条规定,“投保方提出索赔时,保险公司应将理赔资料一次性通知对方,达成协议10天内赔付;材料齐全后,要及时做出核定;情形复杂的,应在30天内做出核定,并将核定结果书面通知对方”。这一规定对寿险公司核赔制度和模式带来一定程度的挑战,将迫使保险公司进一步提高核赔技术,配备更充足的人力资源。相对于财险公司来说,此规定对寿险公司带来的挑战更大。因为寿险理赔过程中,调查取证一般需要与医院打交道,而这需要一个过程。据笔者对南京市几家寿险公司理赔部调查,理赔资料的搜集和取证,不是10天甚至30天能解决的事情,新《保险法》对理赔时效的规定过于苛刻。
　　3. 业务及管理费用增加。(1)单证成本增加。新《保险法》对投保单、保险单等单证提出了更高的要求,如“投保单应当附格式条款”、“免除保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示”等。这就要求寿险公司在具体经营实践中进一步完善单证内容,对重点内容进行重新排版印刷,将增加保险公司的业务及管理费用,增加保险产品的预定附加费率。(2)培训费增加。新《保险法》对理赔程序与时限、投保单附格式条款方面的规定以及不可抗辩条款的引入,对完善核保及核赔水平提出了更高要求。在产品条款变更以及相应销售管理流程发生改变的背景下,要提高业务水平和效率,这对保险代理人、核保和核赔人员的素质提出更高要求。因此,寿险公司需加强对销售人员、双核人员的定期培训,统一规范展业要求,导致培训费增加。
　　
　　三、寿险公司适应新《保险法》的措施
　　
　　(一)提高承保质量,防范展业风险
　　建立有效的核保机制,提高核保质量,最大限度减少某些投保人不如实告知却获得保险保障的情况。
　　1. 完善承保理念和核保流程。“不可抗辩条款”要求保险公司更加注重核保和风险控制,提高核保要求和承保业务质量,从整体上降低实际的事故发生率。(1)改进承保理念。与西方国家的“严进宽出” 相比,我国保险公司为了追求保费业绩,对核保的风险管控并不重视,是“宽进严出”,这必然会阻碍理赔的进度。不可抗辩条款的实施要求寿险公司在发展业务时不但要注重数量,更要加强业务质量考核,核保时严格把关。由“宽核保严理赔”向“严核保宽理赔”转变,以避免部分消费者的投机行为,减少保险纠纷。(2)加大核保生存调查力度。生存调查是寿险公司对客户风险做出的客观详实的评价,高质量的生存调查能有效增强风险选择能力。特别是加大两年内生存调查的力度,及时行使合同解除权,有利于寿险公司对逆选择风险的控制。建议寿险公司在合同成立后的两年内,选择有核保经验并掌握一定调查技巧的工作人员进行契约调查,在不侵犯客户隐私的界限内,获得与保险标的有关的可靠风险信息,以判断是否存在骗保动机。(3)试行“医保通”。可由保险业协会出面,与医疗机构协商,在不泄露病人隐私的前提下,试行“医保通”。“医保通”是将医院结算系统与寿险公司理赔系统对接,不仅能够在第一时间内掌握公司客户住院信息,实现“零时间、零距离”赔付,提高理赔效率和公司核心竞争力,而且也准确掌握了客户相关疾病与理赔信息。(4)严防恶意重复投保。为减少纠纷,寿险公司核保人员在审核投保单时,需对“恶意重复保险”严加提防。审核投保人的财务状况与其保障程度是否相对称。保险监管部门应在保险公司间建立客户信息共享制度,在不透露客户隐私的情况下,核保部门工作人员通过登录系统,查看该投保人是否还在其他寿险公司进行了同样的保险。
　　2. 加强对核保人员职业道德和业务能力的培训。不可抗辩条款引进后,以往依赖的不如实告知条款两年后对客户已失去约束力。核保人员必须从思想上提高认识,增加责任心,从而最大限度地使问题件能够被筛选出来,以与其相适合的条件承保或拒保。避免进入不可抗辩期后保险公司处于被动地位。因此,需加大对核保人员的业务能力培训。为避免核保人员与客户勾结骗保,还应对核保人员进行职业道德培训,保险代理人是第一核保人,如果在利益驱使下,掩盖了被保险人的真实信息,将造成核保的盲目性,导致承保质量下降,不良给付率上升。为从源头上防范展业风险,应提高业务员的职业道德和业务水平,加大其诚信教育和培训,确立保险客户权益至上的经营理念;加强其对保险合同条款的学习,使其有能力清楚地向客户说明合同条款,自觉履行保险条款说明义务。此外,要做到奖罚分明,对于业务品质好的代理人给予奖励,对于业务品质差的代理人进行曝光,严惩不贷,以儆效尤。
　　3. 明确核保期责任归属。在投保人填单交费之后到保险公司同意承保之前存在时间差,即核保期,此期间保险标的发生的风险由谁承担存在不同认识。投保方往往认为缴纳保费意味着合同成立,保险公司应该承担责任,而保险公司却以合同未生效为由拒赔。于是填单交费之后到保单签发之前,被保险人的保障处于“真空”状态,引起较多理赔纠纷。实践中,法院判决时根据不利解释原则,多是投保方胜诉。为明确核保期这一“真空期”责任的归属,新《保险法》第13条规定:“依法成立的保险合同,自成立时生效。当事人双方可以对保险合同的效力约定附条件或附期限”。为降低死差损风险,建议寿险公司核保部在保证核保质量的前提下,提高核保效率。并在核保期间出具临时保单,核保人员据以往的核保经验,粗略浏览投保单,将其保障范围、保障程度与其财务状况挂钩,迅速判断有无骗保动机。若发现客户符合初步承保条件,则提供一份临时保险合同,约定核保期间发生的保险事故,保险公司将承担一定额度内的赔付。针对保费金额比较高的业务,在核保未通过前,为避免纠纷和必要的通融赔付,不允许业务员暂收投保人的保费。
　　4. 建立同业理赔和核保信息共享系统。鉴于寿险业内部各公司核保信息和理赔信息共享机制尚未建立,各寿险公司大多依靠自身力量获取有限的风险信息。为节约成本、实现风险可控,建议寿险公司实行理赔和核保信息共享。
　　(二)改进佣金制度
　　寿险公司一般都将首期保费的较大比例作为佣金支付给业务员,其后各期的佣金比例逐年递减直至停止发放,支付比例呈“头重脚轻”的趋势。这种考核机制导致业务员只注重短期利益,在推销中误导投保人,或替投保人隐瞒风险,甚至勾结被保险人进行虚假索赔。不可抗辩条款对核保要求较高,代理人是第一核保人,他们所起的作用是别人无法替代的。建议改变现有的佣金支付制度,实行前两年少支付,后几年多支付的办法。这样不仅可以稳定代理人队伍,提高保险业务质量,还可避免“孤儿保单”的产生。
　　(三)完善保全服务,以形成马太效应的正极
　　寿险公司不能因为新《保险法》的实施使死差损和费差损增加就盲目停售产品,亦不能随意涨价,而应诚信经营。通过提高自身经营水平,吸引更多客户投保,以形成规模效应。随着我国寿险公司的增加和市场集中度的提高,马太效应日益突出。中国人寿、平安寿险、太保寿险三家公司近几年在人身险市场中占比高达65%。由于信息不对称,消费者选择保险公司时,不知道哪家产品好、售后服务好,就选市场份额高的公司,遂使马太效应加剧。因此,对中小型寿险公司来说,为提高自己的市场影响力和扩大市场份额,争取成为马太效应中的多极,应该在注重业务数量的同时,进一步完善保全服务,提高诚信度和市场美誉度。
　　1. 签单后高质量、高效率回访客户。(1)犹豫期的提示。犹豫期也称冷静期,是指投保人、被保险人签订保险单后一定时间内,对所购买的保险不满意,可以无条件要求退保。它的产生,是为了给因冲动而购买保险的客户反悔的机会,是寿险业特有的。一般犹豫期为10天,在犹豫期内投保人随时可撤销保险合同,保费将无条件地退还给投保人。实践中,业务员急于达成业务,大多有意隐瞒犹豫期。因此,客服部在犹豫期内必须对100%的客户进行电话回访,在检查业务员有无回避这一提示的同时,也提高了公司的形象。(2)免责条款的提示。有些保险公司在设计保险合同条款时,故意把责任免除及其他注意事项置于不起眼位置,而代理人在展业促成中,在考核压力、生存压力下,缺乏“诚信”经营意识,故意对免责条款避而不谈。建议寿险公司对免责条款的说明建立权威性标准和模式。例如,规定采用录音录像方式进行,用音像制品固定下来,作为特殊说明附加在保单后,并且要经投保人签字确认或口头表示(需有录音为证)已对免责条款明白无误,否则免责条款无效。并且在合同签订后由客服部通过录音电话回访客户,以作为处罚非诚信代理人的证据。

　　2. 提高理赔效率。寿险公司应严格贯彻新《保险法》的规定,修改现有理赔流程,明确相关时限节点,对各种所需的理赔资料进行梳理,列出完整的理赔资料清单,培训相关理赔业务人员,以保障理赔程序的“合法”、“合规”。并使业务操作流程透明化,即每一项业务流程进展到哪一步,应该让客户及时了解到。比如理赔案件处理的不同阶段,寿险公司可通过发短信或电话沟通的方式及时告知客户。
　　3. 实行“无理由退保”。保险公司员工或代理人展业过程中,如不符合行业服务标准,诸如涉嫌误导或未进行风险、权利提示(比如,应当向投保方说明退保风险,犹豫期的存在)、系统操作失误给投保方带来损失等,无论这份保单过了多久,只要被保险人未领取过保险金,投保人都可以要求全额退保,保险公司必须100%退还已经缴纳的保费,并支付相应利息。
　　(四)完善保险监管
　　1. 改进对保险公司的考核指标。长期以来,自监管部门到保险公司形成了整个链条的“保费冲动”。基层保险公司的保费冲动取决于上级公司的考核导向;而上级保险公司的保费冲动则源于监管部门对其施加的业绩考核压力,导致整个保险业重规模、轻效益。为确保新《保险法》的顺利实施,建议监管部门采用多元化标准对保险公司进行考核。以保费收入为基本点,结合标准保费、内含价值、利润率、被上诉次数、客户满意度、退保率、续保率、社会贡献率等反映业务质量、财务质量的各项指标,建立科学的指标体系和评级机制,定期对寿险公司考核,并将考核结果对社会公开。
　　2. 建立客户信息共享系统。建立保险行业的信息共享平台,将客户信用信息纳入征信系统,最大限度地为核保、核赔风险管控工作创造有利条件。各公司若发现恶意投保人,应及时通报保险监管机构,将其列入保险业客户黑名单,并设置一定的查询系统供各家公司查询使用。
　　3. 编制新的生命表。目前,我国寿险公司在定价和评估过程中采用的生命表、疾病发生率等数据均未考虑“不可抗辩条款”。从长远来看,保险监管部门有必要根据实际情况加强对这些事故发生率的经验数据分析,编制新的生命表,从而更加科学地进行定价与评估。
　　
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　　(责任编辑 耿 欣)

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