新医改下商业健康保险该如何发展
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作者: 罗 冲
[摘 要]2009年国务院发布的新《医改》,使我国在基本医疗保障的覆盖面、保障水平以及基金管理方面都得到了进一步的完善,同时也给商业健康保险带来了新的机遇与挑战。本文概述了我国商业健康保险的发展现状与其可涉足的空间,分析我国健康保险的应加强哪些方面,来更好的把握这个机遇,从而更有效的发挥其社会保障的作用。
[关键词]新医改 特征 现状
历经3年的酝酿与争论,新医改方案终于在2009年4月6日正式公布,从医改中我们可以看到,居民看病的自付费比例会逐步降低,大病医疗保险“封顶线”会从原城乡居民年收入的4倍提高至6倍,基本医疗保险的覆盖不管在其广度还是深度上都有所加大。乍看来,作为社会医疗保险的补充形式的商业健康保险,其生存空间被进一步压缩,地位被进一步弱化。然而,国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出,“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。 这为专业健康保险公司参与为政府经办基本医疗保险试点,更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要契机。在商业健康保险初步发展的今天,其存在的很多问题并不是一蹴而就的事情。所以思考如何解决这些问题,使商业健康保险在更大程度上为社会保障体系发挥其更大的效用,已经被提上记事日程。
健康保险(Health insurance)可以简单地定义为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用,或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时的收人损失的一类人身保险。根据《健康保险管理办法》第二条:“本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
一、商业健康保险的发展现状
近年来,由于定位更加清晰,发展环境进一步的优化,商业健康保险得到了稳步发展。一是保险业务规模不断扩大。根据保监会的统计,2008年健康险保费收入为585.46亿元,比2007年的384.17亿元增加了201.29亿元,同比增长52.4%;2008年的赔付额为175.28亿元,比2007年的116.85亿元增加了58.4亿元,同比增长50%。
二是市场主体不断增加。目前已有几十家人寿保险与财产保险公司经营健康保险业务,且目前又有4家专业健康保险公司相继开业。三是产品供给日益丰富。健康保险的产品有上千种,且已不再局限于医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理等风险保障产品,还开展了健康管理服务,现阶段,正努力探索建立计划生育保险和推动医疗责任保险。
二、商业健康保险可涉足的空间分析
在商业健康保险作为社会基本医疗保险的补充形式方面,人们似乎已经达成一种共识。一般来讲,不论社会医疗保险的作用和覆盖面积多大,商业健康保险都是不可或缺的。因为,社会医疗保险的资金筹集往往受到一国或地区的经济发展水平的制约,所提供的保障不可能面面俱到,只能是基本的医疗保障。且不同人群的医疗需求是多样化、多层次的,基本医疗保障水平是难以满足的。超出基本医疗部分的费用风险必须通过商业性健康保险等分散,可以利用商业健康保险满足。
从新医改的方案来看,基本医疗的补偿率大大提高,但是医保只是为民众提供基本的医疗保障,而非全面而足额的医疗保障。这一点主要体现在下述三个方面。第一,医保报销范围存在限制。某些药品以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在医保医保报销范围之内。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、收入损失等更不在报销范围之内。第二,医保报销数额存在限制且对报销范围内的费用按比例支付,起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人承担。第三,医保是事后给钱,患病之人事前没钱治病、护理,医保对此爱莫能助。
其次,基本医疗在细节及服务上并不能满足众多人的需求,而商业健康保险却能在这一方面大展拳脚。此处拿昆仑健康保险公司推出的“守护一生”终身护理保险为例。被保险人在获得保单上明确的保障的同时,还可以享受到昆仑健康保险提供的系统全程的健康风险管理服务。如建立个人专有的“KY3H私人健康状态信息库”;免费特色中医体检;昆仑健康保险服务网络及合作健管机构提供的就医金通服务;健康讲座及健康管理电子期刊、健康资讯短信等,这些都是医保不能提供的。
在新医改方案中,商业健康保险公司被明确提及的作用主要有两点:一是作为基本医疗保障的补充,满足群众多样化的健康需求;二是参与社会基本医疗保险的委托管理,为政府经办群众的医疗保障管理服务。新医改,无疑给商业健康保险留下的空间大大缩小,商业健康保险要立足于市场,就必须在这两点做大做强做精。目前来看,商业健康保险的补充作用主要体现在三个方面:一是对基本医疗保险不能覆盖部分和大病上限以上部分费用的理赔,减轻民众看病的负担;二是对民众因疾病带来的其他负担提供保障,如误工损失、家人看护支出、旅途交通费用、通讯费用等;三是针对特定群体的特殊健康需求,提供失能保险、护理保险等专业保障。
虽然国内商业保险公司业务已经有不小的规模,但与巨大的市场潜力相比,目前的市场开发程度还不够;与群众对商业健康保险的强烈需求相比,各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足其要求。商业健康保险的市场体系仍然不完善,市场竞争不规范,经营方式粗放和缺乏专业管理和人才等问题还未得到很好的解决。然而上述商业健康保险的几个补充作用都是不可或缺的,在经济不断发展的今天,人们对卫生保障的要求不断提高,卫生保障制度的不断完善,有利于商业健康保险市场份额的扩大。如何提升商业健康保险的专业化程度,提升服务质量,得到广大消费者的认可与肯定,使其在激烈的竞争中处于有利地位,是现阶段应着力解决的问题。
参考文献:
[1]《2008年保险年鉴》.
[2]王国军,《商业健康保险的困局与突破》,《中国保险》8月号,2008.
[3]丁冰,《新医改为健康保险指明道路―商业健康险两轮前行》.
[4]中共中央国务院 ,《<中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见>全文》2009年3月17日.
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