县域医共体医疗机构财务共享中心的构建

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　　摘要：财务共享中心是新型的会计管理模式，通过将分散在各个区域的，但易于标准化的财务流程进行规范或标准化，以达到降低成本、提升工作效率的现代管理目的。在当前医改背景下，医共体建设成为县级公立医院的发展方向，而建立医共体财务共享中心是医共体管理的必然趋势。本文借鉴企业财务共享中心的建设经验，提出构建医共体财务共享中心核算体系，以提升财务管理水平。
　　关键词：医共体;财务共享中心;核算体系;构建
　　中图分类号：R197.32 文献标识码：A
　　根据浙江省政府、医改办《关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》等文件精神，2018年1月23日，浙江省卫计委、编办、财政厅等五部门印发《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》。文件要求医共体单位需创新财务管理方式，在医共体内设立财务管理中心，医共体内各成员单位财务单独设账、统一管理、集中核算。在这样的医改背景下，随着社会资本进入医疗卫生行业，医院的经营环境发生巨大变化，面临激烈的市场竞争，加强医共体运营管理将是未来医院的重要方面。就财务层面而言，医共体搭建财务共享中心将是县域医共体发展的必然趋势。
　　1财务统一管控所面临的问题
　　第一，医共体成员单位财务流程各行其道，造成资源配置随意，并且容易给财务作假提供机会。按相关的医改政策，医共体要求实施集团化运作，同时赋于医共体牵头医院对医共体成员单位的干部任命权、资源分配权和经营管理权，减少对医共体内部事务的干预。而现行的财务管理结构，仅要求对县级公立医院自身财务管理，而医共体则涉及到成员单位的财务运营;由于管理范围和重点的变化，在实施过程中可能会发生意想不到的情况，如财务流程是否需要更改，成本如何管控，医共体成员单位的绩效考核是否需要调整，医共体内的人员、大型医疗仪器如何调剂配置，这些都是医共体前提下所要解决的问题，如解决不当容易造成卫生资源浪费。举例来说，如磁共振、cT等大型医疗仪器的配置，在医共体的成员单位内，需要根据医共体的工作量分布情况，统筹安排、合理配置，从而达到资源优化的目标。
　　第二，医共体牵头医院很难实时监控成员单位的财务状况和经营成果，信息往往滞后，无法做到事前和事中监控。由于医共体实行的集团化管理，原先医院的会计核算职能转向共享中心后，如双方未及时进行有效沟通，导致认识上的错误，与原先成员单位在核算环节上容易出现脱节的情况。医共体通常拥有较多的成员单位，基本上都有自己的财务管理制度，因此财务核算数据量大，制度流程繁复，从而使医共体内财务工作无法实现标准化、规模化;导致财务数据无法统一口径;财务数据存储分散化或存在滞后性;医共体内资金分散，周转速度慢。因此医共体牵头医院对基层成员单位的财务状况，进行实时监控很难，所取得的信息往往滞后，无法做到事前和事中监控。
　　第三，各单位财务人员能力参差不齐，对财务制度的理解有差异，财务信息质量得不到保障。由于历史原因，基层医疗卫生机构中专及以下学历的财务人员所占比例高，这种低水平、低能力、低条件的财会人员结构，很难适应医药卫生体制改革的要求，也不能满足医共体的目标需要，因此财务人员水平参差不齐，对财务制度理解上有差异，财务信息质量得不到保障。
　　第四，财务会计和管理会计职责不清，财务人员往往埋头于日常财务处理工作，很少从战略视角考虑问题。在传统的医共体管理中，对医共体内所发生的经济事项进行会计核算、记账，按时出具报表是最主要的工作内容。随着医改的进一步深入，这种财务会计与管理会计职责不清的管理模式，财务人员专注于日常财务处理工作，很少从战略视角出发考虑医共体的发展，已经不能满足时代发展的要求。这需要财务人员理念、职责转变，对财务的精细化管理能够使整个医共体的管理水平得到提高。
　　第五，使用多套信息系统，数据分散，难以进行数据整合分析，工作效率提升遇到瓶颈。
　　当前大多数医院的信息系统或多或少存在不少问题，系统间基本上独立作业，信息系统各自为战，数据分散，缺少软件接口，数据只能从一个系统导出后，手工导入另外一个系统，耗费了大量的人力与物力，工作效率低且容易产生差错，所以信息系统不够完善，嚴重制约工作效率提升。
　　2常见解决方案是“治标不治本”
　　第一，加强学习培训指导，进一步了解医共体战略、各项规章制度及相关要求。通过加强对医共体财务人员的业务能力培训，促使财务人员能够理解医共体要求，能够站在医共体角度统筹思考。但由于医共体原本财务人员素质参差不齐，培训往往流于形式，没有理解医共体宏观战略，同时，增加培训成本，降低工作效率。
　　第二，强化考核手段，意图提高工作效率，降低成本。对财务人员强化绩效考核来提高工作效率，由于考核是事后控制手段，无法控制财务处理过程。并且考核也有一定局限性，如为了提升财务人员专业化程度，核算会计与管理会计职能分离，势必增加财务人员，管理成本将不断增加。
　　第三，定期或不定期进行现场工作检查，发现问题并及时纠正问题。通过抽查等方法，能够适时发现医共体成员单位财务不正当行为。但属于事后纠正，往往错误已形成，无法达到事前监督和事中控制的效果。
　　3构建医共体财务共享中心的对策
　　为了解决上述问题，建议将医共体内部重复性的、非关键业务相关的财务职能和流程集中到一个本地或远程的中心;以通过批量处理的规模效应来提升效率，降低医共体运营成本，提高财务部门业务专注度，从而优化资源和提升财务部门对业务的支持能力。
　　3.1部门、人员设置
　　按照财务共享中心的管理要求，财务人员在医共体成员单位内按需进行配置，重点加强牵头医院财务部门的财务人员队伍建设。而人员综合素质的高低又能体现医共体的财务管理水平，对于医共体成员单位的原有财务人员，进行筛选，尽可能挑选业务能力强、会计工作经验丰富的人员。 　　医共体内取消原成员单位的会计与出纳，成员单位只设置报账员，负责成员单位的日常费用报销、医保物价管理、病人退费、欠费管理、资产管理、收费票据管理等工作。根据管理需要，医共体财务共享中心可以细分若干个小组，如成本运营组、会计核算组、资产管理组等，协同管理医共体的各项财务业务。
　　3.2统一会计核算制度
　　按政府会计制度改革的要求，财政部2018年8月出台了“医院执行《政府会计制度
　　行政事业单位会计科目和报表》的补充规定和衔接规定的通知”“基层医疗卫生机构执行《政府会计制度
　　行政事业单位会计科目和报表》的补充规定和衔接规定的通知”两个文件，医共体内成员单位按机构属性不同，分别执行不同的制度。这样就对财务共享中心的会计信息可比性带来问题，核算方式和会计账户处理不一，出具的财务报告缺乏可比性，进而影响到医共体决策的统一性。因此需要统一会计核算口径，除了按政府会计制度改革要求编制报表外，医共体成员单位中的基层医疗卫生机构按医院的核算要求编制相应报表。
　　财务共享中心实行分户核算，以成员单位为基础建立总账、明细账和日记账;只设置一个银行存款账户，取消原先成员单位基本账户;距离共享中心较近的成员单位可以每天报账一次，距离远的成员单位可以两三天报账一次。医共体成员单位所附的原始凭证由原成员单位负责人审批，由共享中心审核。除此之外，医共体财务共享中心应严格遵守会计档案管理相关规定，将成员单位的各类报表、凭证等会计资料规范管理。
　　3.3成本运营管理
　　在成本核算方面，建立医共体层面的成本核算体系，确定成本核算对象、分摊、分析方法，合理计算各种成本费用，以满足医共体管理的需求。在牵头医院成本核算框架的基础上，逐步实现院级、科室、项目、病种成本核算，并定期向各成员单位公布科室月度运营相关数据，对异常或重点关注科室进行经济运营分析，定期对医共体成员相同科室或相同项目进行比较，以协助科室做好成本控制的工作。成本核算组会同报账员每月主动到医共体成员医院，了解临床需求和实际运营情况，同时将成本控制的理念传达给各科室，帮助临床科室做好成本监控工作，促进医共体的不断发展。
　　3.4建立绩效考核体制
　　若想加强对整个医共体全面管理，完善绩效考核体制是必不可少的。由于受浙江省相关政策的限制，目前医共体成员单位的绩效工资发放受到总额控制。医共体实行后，按照相关文件精神，允许医共体成员单位突破绩效工资总额限制，建立與医共体相适应的薪酬制度，落实分配上的自主权，打破层级区别，分配上实行多劳多得、优绩优酬，重点向工作任务重、条件艰苦的岗位倾斜。医共体内统一实行绩效奖金考核与分配办法，突出“月度以工作量为主、季度以质量、效益指标为主”的奖励性绩效工资分配办法，将医共体成员单位的绩效与工作效率、效益挂钩。
　　综上所述，通过财务共享受中心的构建，在人员机构设置、财务核算、运营管理、绩效分配等方面变革，能够对医共体的管理有明显促进作用。首先，促进财务流程、财务凭证走向统一性、规范化;同时，强化财务监督作用，共享中心实时监督下级单位的财务状况和经营成果，从事后纠正转变为事前和事中控制。其次，提升财务信息质量，凭借集中专业技能、重组业务流程，统一标准出具财务报表，财务信息准确性显著提高;规范会计核算，降低个人能力对于财务信息准确性的影响。最后，推进财务转型，将财务人员从重复劳动中解放出来，集中资源于财务增值、财务分析等工作，促使财务部门由交易处理型向决策支持型转变。
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