浅谈支付方式改革与供给侧改革

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　　摘 要 我国医疗机构的资金来源由常规经营以及医保资金两部分构成。其中，医保资金随着互联网信息技术的发展产生一定的变革，尤其是医保支付方式改革的激励效应对医疗机构运行机制产生重要影响，直接从医疗机构供给侧进行改革。在支付方式变革的引导下，其已经作为医疗机构供给侧改革的重要途径，不仅能够确保公立医院公益性的发挥，也有利于帮助医疗机构应对新医改的挑战。
　　关键词 支付方式 供给侧改革
　　新医改主要是针对医疗卫生服务体系的全方位改革。尽管改革不断深化，但是目前看病难、看病贵的局面只是略微缓解，没有取得较大的成效。主要的原因在于医疗服务需求的快速释放，医疗服务价格供给盲目增长，缺乏有效的布局。支付方式的变革则是加强医疗机构相关资源进行布局控制的有效手段，能够大幅度提升医疗资源运用效率，能够遏制医疗费用畸形增长。
　　一、支付方式变革对医疗机构供给侧的影响
　　（一）支付方式影响医疗供给侧的机制
　　医保支付方式的分类主要涵盖项目付费、人头付费、病种付费以及总额预算付费等。其中，项目付费是主要的支付方式，在付费机制上则是体现出先使用后缴费的情形。国际范畴中支付方式改革的主要形式是将项目付费调整为总额预算付费支付方式。但是单一的预付制支付方式也存在漏洞，主要就是会形成负面的激励效应，不利于医疗支付方式的稳健发展。我国医疗支付方式的变革倡导的是多样化组合型的复合支付方式。根据项目付费，其收入总额将会与医疗机构所供给的数量和价格有着紧密联系，在固定价格条件下，所提供的医疗服务数量愈多，所收取的医保支付就愈多，从而能够获得更大的收益。通常来说，医疗服务水平会因为医疗机构临床操作不受费用限制，从而获得一定的保障。因为信息存在不对称的情况，所以患者的医疗需求主要取决于医疗机构，但是医疗机构相关的费用以及经济风险需要医疗保险进行部分承担。正是这种风险的转移，往往使得患者对经济风险的警惕有所下降。此时医疗机构就会获得提升医疗服务水平的需求，也就会形成所谓的供方诱导需求。
　　总额预算付费主要目的在于针对项目付费的缺陷进行一定调整，针对各种医疗服务资源的打包型预付，将会在某个阶段把支付给医疗机构的费用根据某个固定标准持续下去，将医疗服务数量与收益两者进行脱钩，有效遏制费用增长问题。所以，在预先要求条件下所制定的支付界限，必须要进行严格的成本控制，将某些没有作用的服务摒弃，从而提升合理收益空间。总额预算付费这一支付方式涉及很多联系，能够为医疗机构领导层争取到更大的资金配置权力，愈加重视医疗资源配置效率的提升，推动医疗机构为了增强竞争力而提升医疗服务水平。
　　（二）支付方式改革影响医疗供给侧的途径
　　新医改的主要目的就是为了将医疗机构药品及耗材收入转型为医疗收入。从医疗服务资金来源来看，逐渐形成以医保支付与患者个人付费为主的形式，其中，医保支付的比例将会逐渐增加。因此，医保支付形式将会成为医疗机构的主要收入渠道，通过不同支付方式的形成，会对医疗机构形成一定的激励影响。而且会和其他相关改革政策以及临床技术路径等共同形成供给侧改革力量，推动医疗机构主动将服务水平、医疗质量等供给侧产品进行改革，最终将会达到供给方、需求方的共赢。
　　1.推动医疗机构重视医疗服务水平。我国医疗供给侧的行为模式主要是以收益极大化为主，结合相关研究中的阐述，主要是为了追求效益的最大化，对医疗服务水平缺乏明确的目标。根据项目付费向总额预算付费支付方式的转变来看，其对于医疗机构的要求就是需要直接控制医疗费用。而在收益极大化的追求目标下，会对成本进行严格的控制，从而将收益空间最大程度拓展，自然就为总额预算支付方式的诞生提供条件。在该支付形式下，医院会把病患转移到支付标准较高的小组，但是对于具有极高风险的病患则不纳入临床路径当中。在总额预算付费形式下，期末余额存在欠缺时，医疗机构必定会存在筛选病患的情况，这些行为都不利于医疗服务水平的提升，同时无法落实健康中国战略。
　　2.引导医生注重医疗价值提升。医生是医疗机构当中主要的行为人，直接关系到医疗机构的整体服务水平。但是，医生作为医疗机构的员工，其在信息上存在一定的不对称问题，两者的利益诉求必定是存在差异的。所以尽管支付方式的变革有利于改变医院逐利的动机，但是无法有效地解决医生的逐利动机，就会为医疗机构带来负面的影响。当下，我国的医生存在非正式收入是常见的现象，而且医生薪酬与医疗机构补偿机制通常存在矛盾，对于医院的结余归己的激励机制无法对医生形成有效的激励，将会使得支付方式变革下的供给侧改革大打折扣。因此，支付方式变革一定要向复合型支付转变，有利于通过医院管理延伸至医生，从而调动医生关注医疗价值的积极性。只有以医疗价值作为医生收入的评判标准，才能够将医疗机构技术的效率提升，才能够获得支付方式下供给侧改革的成果。
　　3.推动医疗机构提升管理水平。医疗机构提升管理水平的关键在于落实内部资源的高效配置。支付方式的改革将会促进医疗机构关注医疗费用控制并且注重提升服务水平，这就需要医疗机构要从项目、资本以及资源多方面高效配置，实现优化。因此，支付方式的改革，能够推动医疗机构管理水平的提升。项目服务配置管理主要是结合总额预算支付形式下医保支付标准和疾病分组、打包类型及大小等多因素，删除多余的医疗服务项目，尽可能地应用常规检查项目替代大型设备检查项目，以此能够大幅度缩短住院床日，最终能够将费用有效控制。尤其是随着药品、耗材零差率以及支付方式的改革，药品不但无法为医疗机构带来更多的收入，反而成为医疗机构成本控制的主要环节。这也对供给侧医疗机构的管理水平提出了更高的要求。
　　二、支付方式改革推动医疗机构供给侧改革的基础条件
　　（一）醫疗机构具有自主管理分配权
　　支付方式改革要想更好地推动医疗机构供给侧的改革，需要医疗机构具有一定的自主权，其中涵盖人事权、内部科室设置、采购以及利益分配等诸多权力，主要体现在微观层面的自主经营管理权。这也是现代医院管理机制的主要特征。例如，在总额预算支付方式下，医疗机构需要以成本最小化作为目标，而成本最小化所形成的绩效结果就需要反馈到薪酬分配机制当中，从而使医疗机构与医生激励的一致性，最终达到激励相容的目标。 　　（二）多重制度协同推进
　　具体实践表明，以疾病治疗为核心的融资与支付体系效率是较为低下的，而且缺乏可持续性发展特性。只有提升健康水平，并且减少人群间的差异，才是新医改的最终目标。支付方式的变革将会推动医疗机构调整运营方式，将健康理念作为经营的方向之一，协同推动各种制度的发展，营造医疗机构供给侧改革的良好环境。首先，支付方式应该与医生薪酬体制改革保持协同一致性，满足医生薪酬的基本诉求。其次，要把控供给侧医疗机构与需求方病患保持协同，引导患者科学就医，形成健康的生活方式。最后，要协调医疗机构各部门，消除风险转移行为。
　　（三）医保费用以价格談判机制为基础
　　由于医保支付形式的转变，医疗保险机构将会从医疗费用被动报销者向医疗服务补偿的支付方式转变，将会通过持续升级以及自身议价能力引导与调整各医疗机构落实合理医疗、用药行为的主要力量。打破医疗费用收费标准的统一制定，给予医疗机构部分服务价格调整范围的权限，使得医疗机构能够灵活地应对市场变化。在针对医疗服务价格调整的同时，需要积极构建省级医保部门与省属医疗机构服务价格的谈判与确定机制，充分发挥医保部门的价格谈判优势，确保医疗服务价格的科学合理。
　　（四）其他配套基础条件
　　加速构建基层首诊机制、分级诊疗制度等多样化的基础制度，运用科学的制度推动落实各医疗机构间的分工协作能力，打造出高效、整合性强的医疗服务体系。尤其是医保部门要针对医疗质量进行严格的监管，将医保费用支付、医疗质量、服务水平与患者满意度等多种指标与评估体系挂钩。同时，需要完善基础条件，支付方式的变革需要支付技术作为基础。尤其是各类疾病的分类编码、手术以及操作编码系统等，都是支付方式变革的重要技术基础。加强信息化建设，满足支付方式变革的基本需求。
　　三、结语
　　支付方式变革与供给侧改革有紧密联系。支付方式改革能够有效地推动医疗机构供给侧改革，推动我国医疗消费升级，满足社会公众对高质量医疗水平的需要。
　　（作者单位为临汾市人民医院）
　　参考文献
　　[1] 李银才，张萍，付建华，吴国平.医保基金支付风险与医疗卫生供给侧改革[J].中国卫生经济，2017，36（01）：24-26.
　　[2] 仇雨临.医保支付发挥作用与否取决于供给侧改革的落实[J].中国医疗保险，2017（11）：33-34.
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