福利体制理论视角下我国医疗卫生体制的变迁
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摘 要：借用安德森提出的去商品化概念，延续福利体制理论及后续研究的思路，从去商品化水平的角度考察了我国市场转型过程中的医疗卫生体制变迁。医疗卫生体制需求面的去商品化水平经历了由高到低后又回升的变化，供给面的去商品化水平则处于表面高实则越来越低的状态。福利体制理论为考察医疗体制变迁提供了一个清晰适用的分析模型，保障社会公平、降低市场因素对社会各领域造成的负面影响是现阶段的重要任务。
关键词：福利体制;医疗卫生体制;去商品化水平
中图分类号：C915 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2019）03-0073-03
随着二次世界大战后“福利国家”的兴起及随后几十年的起伏变迁，福利制度在市场经济发展过程中的重要作用已经得到了历史的证明。波兰尼[1]通过分析英国资本主义劳动力市场的发展过程，指出在市场化进程的每个时期都需要国家的福利保障制度等规制安排来降低或消除市场经济因素对社会各领域造成的负面影响。市场显然无法提供能够替代政府的服务，完全依靠自我调节的市场将会导致社会不平等的不断扩大以及经济衰退。从这个意义上讲，作为国家规制的福利保障制度其实是在市场转型过程中保证社会整体的平稳运行，避免社会断裂的发生[2]。国家需要承担保护弱势群体利益、维护社会公平的责任。如果没有足够的国家福利保障制度，市场经济也是无法运作下去的。甚至在安德森[3]看来，福利国家并不只是一系列的社会政策，而是明确地重新定义了国家的概念。
一、福利体制理论
安德森[3]在他的《福利资本主义的三个世界》一书中阐释了福利体制（welfare regime）理论。在他看来，福利体制指的是国家与市场对资源进行生产与配置的方式。他提出“去商品化”的概念，即脱离劳动力市场的个体能够维持正常生活水平的程度。具体来说，去商品化水平的高低需要考虑三个方面的因素：一是某项福利的进入“门槛”，二是某项福利的收入替代率，三是某項福利的覆盖面。由此他通过对养老金、疾病补贴、失业金三种现金福利进行综合评分，计算了18个发达资本主义国家的去商品化指数，把福利体制分为自由主义福利体制、保守主义福利体制和社会民主主义福利体制三种类型。自由主义福利体制的代表是英国、美国及加拿大，他们对劳动力市场及其所导致的不平等的干预程度最小，其福利保障制度是以社会救助为特征，强调对特定弱势人群的帮助;保守主义福利体制的代表是德国、法国和意大利，在这些国家，福利和劳动力市场紧密联系，国家只对社会问题提供有限的解决方案，个人所能获得的福利取决于其在劳动力市场中的表现;社会民主主义福利体制的代表是丹麦、冰岛和瑞典，他们对社会不平等的干预程度最高，福利与公民身份相联系，而不论个体是否需要或职业状况如何。
另外，安德森认为福利国家本身就是一种社会分层体系。例如，在自由主义福利体制国家，福利保障主要是由国家福利体制提供给有需求的贫民，而中产阶级则通过市场经济来得到保障，如此形成了贫民与中产阶级的二元社会;在保守主义福利体制国家，福利供给是按照职业分类而区分的，在某种意义上维持了现有的地位差异，公务员群体被赋予特权地位，就业者与失业者的分化程度最大;而在社会民主主义福利体制国家，普遍主义的福利保障依照占绝大多数的中产阶级来调整社会福利供应，所造成的地位差异是最小的，获取最大程度的社会整合。福利国家的社会分层逻辑各不相同，不能用简单的平等程度高或低来衡量，福利体制究竟是缩小了社会不同阶层间的差异，还是强化抑或重塑的社会分层结构，都需要将具体的福利政策置于特定的社会背景中考察。
安德森的分析对象虽然是西方发达资本主义国家，但我国在从计划经济体制向市场经济体制转变的过程中，福利体制实质上也经历了一个“去商品化”的过程，同时伴随着福利供给的下降及城乡二元体制分割。福利体制理论和去商品化概念对于分析我国市场转型过程中的医疗卫生体制变迁有很大启发。
二、医疗卫生体制的去商品化水平
在对福利体制中医疗卫生福利进行分析时，安德森围绕疾病救济金的几个方面构造了一个去商品化指数，包括疾病救济金的工资替代率、有资格享受救济金所需的缴费年数、领取救济金的等候天数及救济金持续的周数等。在这里，去商品化这一概念强调的是个体脱离劳动力市场后能够维持正常生活水平的程度。Bambra等[4]认为安德森对概念和指数的构建都过于片面，他针对健康研究重新定义了去商品化水平的概念和指标。他认为，医疗卫生体制的去商品化指的是个体对医疗卫生服务的获取在多大程度上依赖于其在劳动力市场的地位，以及一个国家的医疗卫生服务供给对市场的依赖程度。因此，在对疾病救济金的考察之外，他又增加了私有医疗支出占国家GDP的比重、私立医院床位数占总床位数的比重、医疗卫生服务所覆盖的人口比重这三方面内容。
从这个意义上讲，医疗卫生体制的去商品化主要体现在医疗服务供给与医疗服务获取这两个方向上。显然，要考察医疗卫生体制的去商品化，首先要形成一个分类维度。顾昕[5]对医疗卫生体制的考察提出了一个类型学，与Bambra类似，分类的主要维度就是医疗卫生服务的需求面和供给面。他认为，医疗卫生服务的需求面主要是指人们如何花钱抵御疾病风险，而供给面则指医疗卫生服务提供者的组织类型和制度模式，也就是医疗卫生服务供给。在我国的医疗卫生体制中，需求面主要指向医疗保障制度的覆盖面、保障水平等，而供给面则涉及医疗服务提供机构的所有制类型、市场化水平等。因此，对我国医疗卫生体制去商品化水平的探讨，可以分解为对我国医疗保障制度（需求面）与医疗卫生服务供给（供给面）这两个方面的考察。
在具体考察医疗卫生体制去商品化水平的变迁之前，先要了解我国医疗卫生事业的总投入水平及趋势。卫生总费用是一个国家或地区在一定时期内为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额。正如GDP反映了一个国家或地区整体的经济发展水平，卫生总费用也反映了一个国家或地区的政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平，以及卫生筹资模式的主要特征和公平性、合理性，关系着谁为医疗卫生服务付费、付多少费、如何付费等医疗卫生体制的核心问题。同时，卫生总费用一般由政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出这三部分构成，其构成比例也能够粗略反映出一个国家或地区的医疗卫生体制去商品化水平。 我国改革开放以来的卫生总费用呈现出迅猛上涨的态势，从1978年的110.21亿元升至2012年的27 846.84亿元，但相比之下，卫生总费用占GDP的比重却起伏波动，总的变化也不大。事实上，我国卫生总费用的上涨速度低于GDP的年均增长速度，说明经济发展超过了卫生事业的发展[6]。同时，随着卫生总费用的升高，个人卫生支出也一路攀高，而个人卫生支出占比到达2001年（为60.0%）这个拐点时，我国医疗卫生体制的去商品化水平达到最低点。随后这一比例开始逐年下降。个人卫生支出占比的这种变化趋势反映了我国医疗卫生体制的制度发展和政策变化，后文还将具体论及。
从城乡差异的角度来看，许多研究显示我国城市和农村在经济发展、公共卫生支出及医疗保健方面极不均衡。在城乡二元卫生体制下，卫生费用的分配严重偏向城市，政府的卫生经费越来越多地用于公费医疗，导致城乡卫生资源分配不平衡，卫生保健水平的差异很大。李文中[7]发现，1998年至2008年间，从卫生资源的配置方面看，城乡之间的卫生服务提供公平性出现了一定程度的下降，而且还有进一步扩大的趋势。近年来我国居民人均卫生费用虽然在逐年增长，但是城市居民与农村居民之间的差距呈增大趋势。同时我国个人卫生支出及其占比在各地区间分布也极不平衡。
（一）我国医疗卫生体制需求面的去商品化水平
我国医疗卫生体制的需求面主要指个体如何抵御疾病和健康风险，而医疗保障制度的去商品化水平则反映了个体在多大程度上能够脱离市场维持基本健康水平。如果一个国家或地区的医疗保障制度是全民普惠型的，如社会民主主义福利模式，其去商品化水平相对较高，凡是具有公民身份的个体无论其社会经济地位如何，都可享受到一定的医疗保障;如果一个国家或地区的医疗保障服务有选择地提供给部分个体，甚至绝大部分医疗保障服务作为自由商品由市场来提供，其去商品化水平相对较低，个体获取医疗保障、规避疾病风险、维系健康状况的能力要取决于其社会经济地位或其他个人因素。
在改革开放之前的计划经济时期，我国的医疗保障制度主要由城市公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度这三个部分组成。从覆盖范围来看，至1970年代末，公费医疗制度大约覆盖了2300万人口，约占城市总人口的12%，劳保医疗制度约覆盖了1.14亿人口，约占城市总人口的70%。从保障水平来看，个人只需支付挂号费、出诊费、住院膳费，其他治疗、医药等费用都由医保提供。因此，这一时期我国城市的医疗卫生体制去商品化程度非常高，虽然在保障待遇方面略有差别，但只要有工作单位就有医保并且计划经济体制下的高就业率也就保证了医保的高覆盖率。而在农村，由于各地经济发展水平不同，合作医疗制度在发展过程中出现了地域性，各地区在合作形式、补偿水平等方面都有不同，但总的来说其保障水平相比公费医疗和劳保医疗要低一些，药费、检查费等仍需个人负担。至1976年，全国约有90%的行政村（生产大队）实行了农村合作医疗制度[8]。这一时期我国农村的医疗卫生体制去商品化程度也比较高，绝大部分农民的基本医疗需求都能够有所保障。
改革开放之后，为了逐渐适应社会主义市场经济发展的需求，从20世纪80年代起，国家制定了一系列政策尝试对医疗保障制度进行改革。在城市，各地开始试行由个人分担一部分诊疗费用，并制定自费药目录，但此时的城市医疗保障制度并没有突破性的变革。直至1998年12月，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着公费医疗和劳保医疗被新的职工基本医疗保险制度所代替，彻底打破了过去全面保障的局面，明确了个人账户与社会统筹相结合的制度框架。接着，考虑到城市非从业人员处于医疗保障制度的“真空地带”，2007年国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
在农村，随着家庭联产承包责任制的推广，人民公社组织逐渐解体，原先的合作医疗制度失去了生产大队的经济支持，农民的医疗卫生支出由原先的集体支付逐渐变为主要由个人支付。全国实行合作医疗的行政村，由1980年的90%猛降至1985年的5%，农村居民中自费医疗占到了81%[8]。基层卫生组织和合作医疗制度一度萎缩，面临着资金短缺甚至崩溃的困境[9]。20世纪九十年代，国家一直鼓励地方政府恢复合作医疗制度，但却没有明确的政策指示。直到2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》发布，才明确提出了新型农村合作医疗制度的具体实施办法，强调各级财政在筹资方面的主体作用，试点工作也在全国展开。
截至目前，我国城市居民对应的是城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险，农村居民对应的则是新型农村合作医疗保险。虽然从理论上说目前的医疗保障制度已经实现了“全民医保”，但在实践中不同制度的保障水平有较大差异，医保的覆盖率在这些年间也经历了起伏变化。2003年之前我国居民自费医疗比例在持续升高，农村居民有近九成都没有医疗保障，城市居民也有半数不得不自费医疗。事实上，这一时期医疗卫生体制改革的理念是推进市场化，弱化政府责任，医疗卫生的社会公益性相对缺失。到了2003之后，我国现行的医疗保障制度逐步建立并完善起来，尤其是新型农村合作制度的推广，使得农村居民中自费医疗的比例骤然降至2011年的3.1%，新农合的参合率已经高达98.26%。
另外，從保障水平来看，城镇职工的医疗保险由企业和政府投入为主、个人投入为辅，而农村合作医疗则是以个人投入为主，政府适当支持。在筹资缴费方式及标准和支付报销比例方面，城镇职工医疗保险水平最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗的水平最低[10]。近年来随着户籍政策不断放松，个体能够在城市与农村之间自由流动，但农村流动人口游离于城乡医疗保障体系之外，既不方便享受新型农村合作医疗制度的待遇，也不能纳入城市医疗保障体系的范畴，这也成为医疗保障制度的一个新问题。总的来说，以是否就业以及户籍所在地为标准，我国医疗保障制度针对城市已就业劳动力、城市户口未就业居民、农村户口居民三类人群差别对待，其中城镇职工医疗保障制度的去商品化水平最高，新型农村合作医疗制度的去商品化水平最低。 （二）我国医疗卫生体制供给面的去商品化水平
我国医疗卫生体制的供给面主要是指医疗服务提供者的组织类型和运行模式。笼统来说，医疗卫生体制供给面的去商品化水平取决于医疗服务机构的市场化水平，医疗服务机构的市场化水平高，则医疗卫生体制供给面的去商品化水平低，反之亦然。考察医疗服务机构的市场化水平，通常的指标是看一个国家或地区的民营医院占比或民营医院的人员数、床位数占比如何。从这个角度看，我国医疗服务机构的市场化水平虽然在逐年提高，但总体上仍相对较低。改革开放前，我国的医疗卫生服务机构几乎都归国家所有，由国家直接向医疗卫生服务机构支付工资，没有民营医院或民营医疗保险公司，私人开业的医疗诊所也非常少。改革开放以来，国家逐步放宽了私人开业从事医疗卫生服务的限制，但公立医疗卫生服务机构仍然占据垄断地位。虽然公立医院数占比和床位数占比都在逐年下降，但是总的来说我国医院还是以公立为主，尤其是作为医疗资源重要指标的床位数，公立醫院占据了近九成。
然而，这种以公立医疗卫生服务机构为主的模式并不能真正说明我国医疗卫生体制的去商品化水平。顾昕[5]提出，我国的公立医院虽然仍是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权已经从官僚等级体系转移到了医院的管理者手中。政府对公立医院实行差额拨款，但允许医院发展营利性的医疗卫生服务以及把药品加价出售等。1998年到2011年间，卫生部门所属的综合医院收入来源构成几乎没有太大的变化，主要依靠医疗收入和药品收入，而财政补助收入始终只占很小比重。公立医疗服务机构已经成为以服务换取收入的组织，虽然名义上仍然是“公立”，但实质已经形成了“没有民营化的市场化格局”[5]。
三、结论
Olafsdottir和Beckfield[11]认为，福利体制理论中的“去商品化”水平反映了在某种体制下个体能够不依赖劳动力市场而维持正常生活的程度，可以在相关研究中作为福利国家的基本指标进行分析。由此，福利体制理论为考察医疗体制变迁提供了一个清晰适用的分析模型。医疗保障制度一直是现代福利国家的一个重要组成部分，是体现社会公平的一项重要指标和工具。不同的福利体制具有不同模式的福利制度安排，影响了个体的生活机会及应对负面冲击的能力。福利体制通过影响社会不平等的模式以及对于谁享有福利资格的确认来影响社会整体的健康分布及健康不平等的程度，因而对福利体制的考察不应过于关注类型问题，而要把重点放在不同的福利体制构建原则以及实践过程。
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